| A-
Cirugías del Angulo Pontocerebeloso |
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Comenzamos
a trabajar como equipo Oto-neurologico en enero de 1984 buscando
por medio de los conocimientos neuro y otoquirurgicos arribar
a diagnósticos tempranos y simplificar los procedimientos
quirúrgicos.
Desde 1982 a 1996 hemos realizado 289 cirugías para
abordar el ángulo pontocerebeloso.
Las intervenciones realizadas fueron:
| Neurinomas
del acústico |
123
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| Descompresiones
N. Vascular por neuralgias del trigémino |
87
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| Descompresiones
N. Vascular VIII par |
6
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| Meningeomas,
colesteatomas, hemangiomas |
15
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| Espasmos
hemifaciales |
9
|
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TOTAL |
289
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| B-
Fístulas de Liquido Cefalorraquideo |
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De
las complicaciones que existieron, la perdida de LCR se presento
en 17 casos.
Del total de fístulas, 17 casos, en un total de 289
cirugías:
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Vía quirúrgica |
Cirugías
|
Fístulas
|
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Numero
|
%
|
Fístulas
|
%
por vía
|
%
del total
|
| Cirugía
por vía fosa cerebral posterior |
240
|
83.04
|
12 |
5 |
4.15 |
| Cirugía
por vía translaberintica |
23
|
7.95
|
4 |
17.39 |
1.38 |
| Cirugía
por vía combinada |
12 |
4.15 |
1 |
8.33 |
0.34 |
| Cirugía
por fosa cerebral media |
14
|
4.84
|
0 |
0 |
0 |
| Total
cirugías |
289 |
100
|
17 |
|
5.88 |
De
los 12 casos de fístula en la técnica suboccipital:
5 casos (30% del total) Craneotomia
7 casos (41% del total) Temporales.
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| C-
Diagnostico de fístula |
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De
haber quedado una fístula, posteriormente a la cirugía
y fundamentalmente ante cualquier maniobra que aumente la
presión endocraneana existirá en forma objetiva
y subjetiva perdida de liquido cefaloraquideo.
La fístula al temporal permite un llenado por LCR de
la neumatización del oído medio y de la caja
timpánica. Posteriormente el liquido fluye por la trompa
exteriorizándose como una rinorrea.
En una oportunidad el paciente no notaba perdida de liquido,
haciéndose el diagnostico de la misma por la infección
meningea que se presento a los 15 días de la cirugía.
Concretamente se trata, en la generalidad de los casos, de
un paciente con:
1. Antecedente de cirugía del APC por vía
suboccipital
2. Rinorrea acuosa 3. Nivel hidroaereo a la otoscopia (foto
Vídeo)
4. Confirmamos el cuadro por medio de una TAC en la cual aparece
un velamiento de todas las cavidades del oído medio.
(foto TAC)
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| D-
Técnica para sellado |
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La
cirugía corresponde a un oído izquierdo. El
paciente había sido intervenido, vía sub-occipital
para la eliminación de un neurinoma del acústico.
1. Efectuamos una Incisión retroauricular y
obtenemos de material fibroso y/o muscular
2.
No decolamos el conducto auditivo externo
3.
Comenzamos a fresar la cortical mastoidea y es característico
que ni bien eliminamos la misma surge el LCR, con mayor o
menor fuerza, según la presión, el liquido cefalorraquideo.
4. Completamos la antromastoidectomia conservando polvo
de hueso
5. Fresamos las celdas continuando el recorrido del LCR
6. NO ampliar innecesariamente la boca ósea que
relaciona la zona temporal con la endocraneana. Buscamos evitar
tener que hacer un tapón muscular muy grande lo que
acarrea una menor eficacia.
7. Evaluamos si la perdida del liquido se hace también
por otra parte de la neumatización mastoidea dada la
conexión con las restantes celdillas.
8. Determinado el punto por donde se introduce el LCR
en el temporal, usamos inicialmente musculo para sellar.
9. Presionamos al musculo sobre los planos óseos
con una torunda de algodón y si por medio de maniobras
hipertensivas como la compresión yugular, abdominal
y/o aumento de la presión intratotaxica, no existiera
mas perdida, pasamos a la siguiente etapa.
10. Rellenamos la zona con polvo de hueso mezclado con
pegamento biológico. Esperamos unos minutos y repetimos
las maniobras para provocar hipertensión. De no existir
perdida, cerramos por planos la zona intervenida.
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| Descripción
de las imágenes quirúrgicas |
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A
Corresponde a un oído izquierdo. Vemos el comienzo
del fresado sobre la cortical mastoidea y la salida del
liquido cefalorraquideo ni bien se exponen las celdillas.
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B
– C
En la imagen ya esta realizada la antromastoidectomia.
Vemos que no es necesario en este caso en particular,
extenderse hacia el ático. |
D
Siguiendo la salida del L.C.R. continuamos el fresado
hasta que individualizamos el latido característico
del mismo. La flecha indica el punto por el que emerge
el LCR, el mismo esta en relación con la cara posterior
del conducto auditivo interno que fuera fresada. |
E
En la imagen vemos con gran aumento la cavidad antromastoidea.
Se ven las meninges y la abertura en las mismas que permite
la perdida del L.C.R. |
F
Vemos como estamos colocando musculo para sellar la abertura
meningea y ósea simultáneamente |
G
Vemos en la figura , tal como dijéramos en el punto
9 que estamos presionando con una torunda de algodón
sobre el musculo colocado |
H
Polvo combinado con pegamento biológico, colocado
sobre el musculo |
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Conclusiones
Generales
Esta técnica quirúrgica nos dio el 100% de resultados
positivos.
Causas facilitadoras
a. Temporales muy neumatizados
b.
Utilizar fresa comedora. Esto nos permite hacer el trabajo
mas rápidamente pero esta fresa desparrama el hueso
desgastado el cual es eliminado por aspiración. Si
usamos una fresa diamantada o pulidora la posibilidad de la
aparición de esta complicación es mucho menor
ya que parte del polvillo óseo se va introduciendo
en los planos mas profundos.
c.
No usar elementos para taponar .El
musculo da buenos resultados pero puede posteriormente en
los controles dar una imagen confusa (a pesar de las diferencias
en densidades) con una recidiva. Con respecto a la grasa su
movilidad no nos ha dado la tranquilidad necesaria para que
la utilizáramos como rutina.
d.
Utilizar el flap de la dura pediculado en el poro y no en
la zona posterior para que el mismo pueda cubrir la zona fresada.
Fundamentos
para evitar la complicación
a.
Utilizar elementos para fresar no cortantes (fresa pulidora
o diamantada).
b.
De encontrar una comunicación a celdas temporales hacer
un taponamiento con musculo y fibrina de sellado rápido.
c. Es importante recalcar que la cantidad de musculo usada
no exceda la zona a obliterar para evitar que el mismo se
introduzca en el conducto auditivo interno y que en un futuro
control pueda ser confundido con una lesión residual.
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