A- BERA En el diagnostico del neurinoma

Es evidente que el medico otólogo asiste con mucha frecuencia pacientes cuya sintomatologia puede estar ocasionada por un neurinoma del VIII par.
El neurinoma depende en un 99.6% de los casos del nervio vestibular y en apenas 0.4% del coclear. A su vez la sintomatologia puede variar según el punto de crecimiento así tenemos aquellos que comienzan siendo intrameatales y los que desde si inicio son extrameatales.

La sintomatologia estará producida por la alteración a nivel de las fibras nerviosas que el tumor ocasiona. En el caso del tumor que crece en el meato causara alteraciones en el equilibrio por ruptura y disgregación de las fibras del nervio vestibular mientras que los síntomas cocleares dependeran de la compresion de las fibras dentro del mismo conducto.
Por el contrario aquellos tumores que nacen en el mismo angu lo pontocerebeloso tendran fundamentalmente sintomas vestibu lares con poco o ningun compromiso coclear.

Consideraremos ahora los estudios audiologicos que nos pue den llevar al diagnostico del neurinoma:

1-Audiometria tonal:las perdidas auditivas son mas frecuen tes para los tonos agudos aunque en nuestra casuistica tene mos dos casos uno de los cuales la forma audiometrica es en palangana y en la segunda el descenso corresponde mayormente a los tonos graves.
2-Logoaudiometria:esta prueba no es bien conciderada fuera del ambito otorrinolaringologico pero si la conocemos pode mos afirmar que se trata de un examen cargado de datos. La discriminacion es en general mala no llegando en sus valo res a una buena discriminacion.El punto fundamental es la falta de concordancia entre el valor cuantitativo de la au diometria tonal con el cualitativo de la logoaudiometria.
3-Reclutamiento:Este es un punto que quisiera dejar bien aclarado ya que no hace mucho tiempo se tomaba su positivi dad como descarte de neurinoma y en realidad esto esta lejos de ser exacto.
4-Respuestas evocadas de tronco cerebral (B.E.R.A.)

De todos los examenes de respuestas evocadas nos ocuparemos del BERA,llamado de latencia rapida por el tiempo entre el estimulo y la aparicion de las ondas.
Para la estimulacion usamos un clik sobre el cual con una frecuencia aguda variando la intensidad y el tiempo de repe ticion del estimulo dado.
Se generan de esta forma ondas en un numero de 5 las cuales son:

El tiempo desde la estimulacion y la aparicion de la onda I corresponde a la conduccion periferica y al timpo entre la onda I y la V a la conduccion central.Dando valores genera les podemos conciderar que ambos tienen un valor de 2 mseg.
Es evidente que para poder evaluar la conduccion central de beran aparecer las ondas I y V.En general la onda I suele verse pero la V en casos de tumores del VIII par suele no aparecer.
La conduccion central estara aumentada en los casos de neu rinoma mas por el tiempo interonda I-III que III-V.En aque llos casos que el tumor tenga una dimencion tal que comprima el troco cerebral alterando su normal ubicacion tambien pue de verse una conduccion central aumentada del lado sano pero debido al tiempo interonda III-V.Esta variacion en la res puesta del oido normal se vera regularizada posteriormente a la cirugia.
El estudio lo comenzamos siempre con un clik de 2000 Hz,una intensidad de 90 db y una pausa de 40 mseg.
Con esta forma de estimular evaluamos las ondas encontradas desde el punto de vista cualtitativo con respecto a latencia y amplitud y cualitativo.
Si no las identificamos bien pasamos a usar una pausa de 100 mseg viendose en muchos casos una mejoria fundamentalmente cualitativa de las ondas y por lo tanto una mejor reproductibilidad de las mismas.
Por el contrario si a 40 de pausa las ondas son identifica bles claramente pasamos a una pausa de 5 mseg viendode en los casos normales una mantencion de la reproductibilidad pero con un minimo retraso en la latencia.
Esta modificacion de las pausas la hacemos porque en varias circunstancias hemos encontrado a 40ondas claras con una on da central en el limite de lo patologico pero en la medida que la pausa es de 5 mseg se modifica claramente la repro ductibilidad con gran perdida de la imagen cualitativa cosa que concideramos como gran sospecha de lesion del angulo.

Concretamente consideramos como positiva cuando:

A-Vemos la onda I y una desaparicion de las demas.
B-Conduccion central aumentada con respecto al lado contralateral, una vez establecida la correccion por la dife rencia de la audicion.
C-Conduccion central aumentada a pausa de 40 mseg con un aumento de la misma a 5 mseg combinado a una perdida cualitativa y de la reproductibilidad.

 
B - BERA - Evaluacion clinica

La latencia de la onda V del BERA fue evaluada en funcion del estimulo intensidad (clicks de 10 a 85 db) produciendose diferencias en las latencias comparativamente con sujetos normales.
Los umbrales determinados por el BERA estan en 15 db con rrespecto a los valores de la frecuencia 4000 para el 83% de los casos.
La linea formada por las diferentes ondas V a la disminucion de la audicion tiene una inclinacion casi perpendicular en las hipoacusias conductivas,siendolo aun mayor para el caso de patologias tipo Meniere en los cuales cerca del umbral hace la curva una inclinacion a derecha cuando sobrepasamos los valores de reclutamiento.
 

C - BERA en traumatismos craneanos moderados

Se considera traumatismo menor aquel que produce un periordo de inconciencia no mayor de dos horas y una amnecia retrograda no mayor de 24 horas. Puede coexistir con nauceas,vomitos,etc.
Fueron estudiados 15 pacientes con lesiones traumaticas menores a una repeticion de estimulacion de 10 a 55 por segundo.
Los resultados fueron evaluados dos meses despues y comparados con un grupo de normales.Un aumento del estimulo de repeticion origino un aumento de la conduccion central el cual se normalizo en el control posterior.
No se encontro diferencias cuando la estimulacion era de 10 por segundo.
El presente estudio muestra que la primera lesion es de tipo isquemica afectandose la eficiencia de las sinapsis pero no existiria una alteracion axonal.
 

D - BERA - Analisis del bera segun diferentes circnstancias

Este estudio examina los efectos de las hormonas, dimencion de la cabeza y la temperatura en la latencia y amplitudes de las ondas del BERA.
Se usaron para el estudio 10 jovenes varones,10 jovenes mujeres y 5 mujeres menospausicas.
Fueron confirmadas diferencias significativas entre hombres y mujeres. Los hombres mostraron mator latencia pero menor amplitud.
La temperatura mostro muy poca o ninguna variacion en las latencias.
La dimencion de la cabeza mostro una variacion en la am plitud de las ondas III y V pero no dio alteraciones en las latencias relativas.
Fueron si observadas menores latencias en las mujeres jovenes conciderandose estos cambios en relacion a la situacion hormonal.
Como conclucion se encuentran cambios en las respuestas segun el estado hormonal y las dimenciones de la cabeza.
 

E- BERA - Cambios en el bera por la ligadura de la vena yugular

Un bloqueo de la vena yugular ocaciona una hipertension endocraneana.
Se estudio en ginea pigs las respuestas evocadas luego de la ligadura de dicha vena.
La ligadura se hizo unilateral en 10 animales, bilateral en otros 10 y los restantes 10 fueron de control.
Se estimulo con 20 db sobre umbral 6 horas despues de la ligadura.
No se observaron variaciones en los umbrales auditivos luego de la ligadura unilateral. Sin embargo se encontro un aumento del intervalo I-III y III-V.

Los resultados obtenidos previo a la ligadura y posterior a la misma en los casos uni y bilaterales fueron los siguientes:

F - BERA - Respuestas normales en neurinomas del acustico

El BERA es un estudio muy importante en el diagnostico de neurinoma por el alto grado de positividad que presenta.
Es cierto que para otros tumores del angulo puede dar falsas respuestas.
De una serie de 120 neurinomas de la Univercidad de Michigan dio negativo a pesar de existencia del tumor en dos oportunidades.
Estos pacientes tenian una sordera sensorial asimetrica, acufeno unilateral y un BERA totalmente normal.
Las respuestas que se obtuvieron en los 120 casos de neurinoma fueron divididas segun el BERA en:

El 5% de los pacientes presentan audiometrias dentro de valores normales.Como ya dijimos en los neurinomas el BERA puede ser normal en el 2% de los casos mientras que en otros tumores del angulo su efectividad baja hasta el 75%.