Dr. Galafassi Hugo- Dr. Arauz Santiago
 
 
Introducción
La siguiente descripción corresponde a la técnica llevada a cabo en los pacientes que requieren el abordaje al ángulo pontocerebeloso, arribando por la vía suboccipital retrosigmoidea.
Previo a la cirugía se higieniza y rasura totalmente la cabeza del paciente.
 
Anestesia y ubicación del paciente
La primera parte es la inducción anestésica y la anestesia, que se realiza siempre con agentes gaseosos (isofluorane) previa curarización. Se aplica una dosis de 2 gr de ceftriaxona por vía endovenosa.
En los pacientes con tumores de la fosa posterior, sobre todo aquellos que comprometen el tronco, deben evaluarse las dosis adecuadamente, por la depresión respiratoria potencial, pese a que con las microtecnicas actuales no es necesario mantener la interferencia de la respiración espontanea.
 La ventilación se administra por medio de un tubo endotraqueal espiralado, que permite la perfusión gaseosa sin temor a la obstrucción por acodamiento.
El respirador asegura niveles controlados de O2 y CO2.
Toda la cirugía se realiza bajo constante monitoreo cardiaco y de presión arterial mediante un catéter intra-arterial.
El drenaje vesícula se hace con una zonda foley con flujo continuo, lo que permite evaluar la respuesta horaria al manitol y la furosemida.
 La utilización de esta anestesia y el empleo de manitol y furosemida desde el comienzo de la cirugía posibilita una correcta depresión de la masa cerebelosa.
Nunca fue necesario en nuestra casuística el empleo de drenaje lumbar ni ventricular, como tampoco fue necesario la derivación ventrículo peritoneal pre o postoperatoria. Excepto en un caso que ingreso en coma por hipertensión endocraneana que requirió la derivación ventrículo peritoneal y diferir una semana la cirugía hasta su compensación.
 La posición empleada en todos los pacientes fue en decúbito ventral con la cabeza rotada hacia el lado a explorar y el cuello flexionado de modo que la región suboccipital retrosigmoidea elegida quede hacia arriba.
 Una vez ubicado el paciente en su posición se colocan las mesas laterales a cada lado de la cabeza de modo tal que las mismas sirvan fundamentalmente de apoya brazos.
 
Una vez hecho el drapeado se procede a la acepsia del campo.
 
Incisión
La incisión es vertical de aproximadamente 8 cm de largo y 1 cm medial al proceso mastoideo. Con una leve forma de S itálica donde el extremo inferior es inclina hacia la línea media y el superior hacia la región temporal.
Incidida la piel y abiertos los planos musculares se realiza una disección subperiostica que permite la visualización del proceso mastoideo y la escama occipital hasta ver el foramen magnus.
 
Craneostomia y apertura de la duramadre
Comenzamos con la craneostomia retrosigmoidea la cual tiene 3 cm de diámetro por sobre y porterior al seno sigmoide,generalmente algunas celdas son abiertas, las que se curetean y sellan con cera.
 Utilizamos el retractor de Apfelbaum con su brazo articulado y valvas pequeñas modificadas lo que permite una mejor movilidad a través de la craneotomia.
 La apertura dural se lleva a cabo en forma de C, con la concavidad hacia dentro de modo que el borde superior pasa 3 mm por debajo del seno transverso.
La parte vertical es paralela al sigmoide y la inferior va en busca de la cisterna magna.
 
Arribo al Angulo Pontocerebeloso
Mediante una espátula deprimimos el hemisferio cerebeloso oblicuamente hacia abajo y hacia la línea media buscando la cisterna, la que una vez abierta dejara salir abundante LCR, permitiendo una mejor retracción hemisférica.
Utilizamos planchas de algodón para proteger el cerebelo de los bordes del separador. Mediante un retractor manual de 8 mm se reclina el cerebelo hasta llegar al poro acústico e identificar el tumor.
 Generalmente pequeñas venas deben ser coaguladas y seccionadas.
 Todas las maniobras antedichas se realizan con fronto luz de fibra óptica y lupa de dos dioptrías utilizando desde este punto el microscopio quirúrgico.
Se abre la aracnoides que esta en relación con los últimos pares craneanos, los que se liberan cuidadosamente del tumor, según el tamaño del mismo, protegiéndolos luego con una delicada banda de goma.
 
Tumor
Si el tumor es grande (mayor de 2 cm) la disección comienza desde la parte medial del mismo. Si es chico o intracanalicular comenzamos la liberación por la parte intrameatal.
En todos los tumores extracanaliculares se identifican las fibras del facial por estimulación de la cápsula. Nunca en nuestra casuística encontramos al facial en la cara posterior, siempre permaneció anterior y superior con respecto a la masa expansiva.Por medio de coagulación y corte bipolar se disminuye lenta mente el tamaño tumoral controlando con el estimulador.
 
Identificado el facial a la salida del tronco se lo va liberando lentamente de la cápsula hasta llegar al CAI.
Se cauteriza y luego con bisturí se corta la duramadre de la cara posterosuperior del temporal en relación con el poro acústico.
Mediante un disector angulado separamos la dura del plano óseo, quedando el flap adherido al borde posterior del meato.
Con el torno de alta velocidad se fresa la cara posterior del canal hasta llegar a la profundidad del mismo.
Se secciona luego la duramadre del canal y se decola el tumor desde el fondo hacia el poro continuando luego con el sector extrameatal, hasta su completa eliminación.
Se secciona el vestibular superior de identificárselo a su salida del vestíbulo y se busca el nervio facial, el cual debe encontrarse superoanterior en el conducto.
Se comprueba la integridad funcional del mismo por medio de estimulación proximal a su salida del tronco, lo que nos demuestra su estado en todo su recorrido.
 
Cierre de la Duramadre y Craneostomia
El cierre de la duramadre se efectúa lo mas herméticamente posible mediante puntos. En esta zona la misma es muy delgada y si fue necesario coagular algún vaso dural sufrirá una retracción lo que no permitirá un afrontamiento perfecto.
El empleo de cola de fibrina en toda la zona suturada permite el correcto sellado de la brecha dural garantizando así la ausencia de fístulas y por lo tanto la perdida de LCR,que obliga en algunos casos a la reintervención.
Colocamos una capa de espuma de gelatina sobre la duramadre sellada y luego hacemos el colado acrílico en la craneotomia lo que le da una sólida fortaleza al craneo, reforzando y evitando aun mas la perdida de LCR, la formación de colecciones subgaleales y la tan desagradable depresión de la piel en el postoperatorio alejado, sobre todo en personas jóvenes.
 
Postquirúrgico
Las técnicas anestésicas empleadas permiten un rápido y confortable despertar.
 
En la misma sala de cirugía se constatan los movimientos de la cara y de las extremidades.
 
Los pacientes permanecen 24 h en terapia intensiva.
En las primeras 12 h no existe rebote por el uso de manitol y furosemida siempre que tengamos la precaución de no reemplazar el liquido perdido durante este periodo.
Es fundamental el control constante de los signos vitales y la ubicación del paciente en posición semisentado a 30 grados.
Pasadas las 12 h y lograda la estabilidad espontanea de la presión arterial se permitirá la dieta hídrica.
 
Generalmente a las 24 h se pasa al paciente a internación común, solamente con una vía parenteral. Previamente se han retirado el cateter intra-arterial las sondas vesical y nasogastrica.
 
La vía parenteral es retirada generalmente a las 48 h de permanecer en el piso luego que la dieta es tolerada favorablemente.
El promedio de internación es de 6 días, continuando el reposo en su domicilio.