Sistema de monitoreo de funciones motoras - Evaluacion del facial intraoperatorio

Dr. Arauz Santiago Luis
Téc. Electrónico Ortega Marcelo
Lic. en Sistemas Ortega Claudio

Resumen
El facial cruza al temporal en los tres planos del espacio y no es infrecuente que el trayecto del mismo pueda estar alterado. En la cirugía del ángulo pontocerebeloso, el diagnostico de lesiones cada vez de menor tamaño nos obliga a perfeccionar las maniobras y técnicas para evitar las lesiones neurales posteriores a la intervención.
Por los motivos antedichos es que se hace indispensable tener la aparatología adecuada para la identificación en forma objetiva del nervio facial (NF).
 
Temario

A- Introducción
B- Anatomía normal
b1- Variaciones anatómicas
b2- Referencias
C- Bases fisiológicas neuro - musculares
D- Estimulación
E- Electrodos
F- Respuestas electromiograficas
G- Artefactos
H- Monitoreo intraoperatorio
I - Interpretación
J - Registros


 
Desarrollo

A- Introducción
 
Actualmente es fundamental contar con los elementos necesarios para determinar la ubicación y estado del nervio facial en todas aquellas cirugías en las cuales el VII par pueda estar o deber ser expuesto.
 
La cirugía ontología presenta la complicación que el nervio facial cruza al temporal en los tres planos del espacio. Por lo tanto es importante el uso de la nueva tecnología diagnostica y evaluadora mediante la cual se pueda disminuir el riesgo de lesión.
 
Con respecto a las cirugías del ángulo pontocerebeloso, las mismas se llevaban a cabo casi exclusivamente para la eliminación de tumores, en la actualidad sus indicaciones se han extendido. También es de importancia aclarar que cuando la misma se realizaba con el criterio antiguo no se le daba la debida importancia a la morbilidad y con solamente la eliminación de la noxa, sin mortalidad, la cirugía era considerada un éxito.
Las causas se debían , no a la falta de experiencia de los cirujanos, sino por el contrario a la falta de equipamiento diagnostico y de evaluación durante la cirugía.
 
Actualmente constamos con una aparatología que por permitir diagnósticos de lesiones de muy pequeño tamaño obligo al cirujano a cuidar las funciones motoras y sensitivas. Comenzó entonces una nueva etapa dentro de la valoración de los resultados quirúrgicos, ya que el paciente presenta previo a la cirugía "síntomas poco importantes" comparativamente a las secuelas con que podía quedar luego del acto quirúrgico.
 
Fueron los motivos citados anteriormente que nos llevaron a la búsqueda de un equipo que permita la evaluación durante la cirugía de los parámetros vitales y funcionales.
Por medio de la Fundación Arauz desarrollando el hardware y el Ing.en sistemas Ortega Claudio el software, se concreto un equipo que tiene las siguientes prestaciones:

  • Vitales
    - Monitoreo cardiaco
    - Saturación parcial de oxigeno
    - Presión arterial (sistema no invasivo)
    - Temperatura
  • Funcionales
    - Motora
    - VII - IX - XI - XII
  • Sensitiva
    - VIII (BERA )

De todas las prestaciones anteriormente enumeradas solo nos ocuparemos de las funcionales motores y de ellas específicamente las relacionadas con el nervio facial el cual será estudiado intraoperatoriamente mediante estimulación eléctrica, cuyas características serán dadas en los apartados siguientes.
 
 
B- Anatomía del nervio facial
 
Las áreas corticales parietal ascendente y frontal ascendente emiten las descargas que por medio del tracto corticobulbar, cápsula interna y el mecencefalo arriban al núcleo del nervio facial (NF), en la protuberancia anular donde hacen sinapsis.
Anatómicamente las dos raíces, motora y sensitiva, del NF emergen del surco bulboprotuberancial cruzando el espacio virtual del ángulo pontocerebeloso en un trayecto de aproximadamente 6 mm.
El NF arriba al conducto auditivo interno (CAI), cuya longitud promedio esta entre los 8 a 10 mm ocupando la parte anterosuperior del mismo. Hacia superior y anterior se relaciona con las paredes homónimas del CAI, hacia inferior se relaciona con el nervio coclear y a posterior con el nervio vestibular.
En el fondo del CAI la cresta falciforme marca dos niveles. En el nivel inferior, anteriormente se ubica el nervio coclear y a posterior el vestibular inferior y el singular. El nivel superior, a su vez esta dividido por la cresta vertical, en un sector posterior por donde emerge el nervio vestibular y un sector anterior con un orificio de 0.7 mm de diámetro por donde se introduce el nervio facial.
Es importante consignar que entre el fondo del CAI y el orificio del nerviducto de Falopio el NF presenta un anillo fibroso que esta formado por la aracnoides, la duramadre y el periostio del nerviducto. Esta zona corresponde al punto donde el nervio esta mas estrechado.
 
Porción Laberíntica
La primera porción o laberíntica forma con la parte meatal un ángulo abierto hacia delante y medial de 125 grados. El diámetro del nerviducto en esta porción se va ensanchando a distal teniendo un promedio de 4 mm mientras que el nervio presenta un valor promedio de 0.90 mm lo que hace una ocupación promedio del 70% del nerviducto.
Las relaciones del facial en este sector son con el vestibulo óseo a posterior y a anteromedial con el sector descendente de la espira basal de la coclea.
En el extremo distal de la primera porción el facial presenta un engrosamiento, el ganglio Geniculado, donde termina el intermediario de Wrisberg y emergen los nervios petrosos superficiales mayor y menor.
La zona ganglionar del facial se relaciona con la cara interna de la caja timpánica a nivel del espacio cuadrangular del ático. Dicho espacio esta conformado a posterior por la cabeza del martillo, a anterior por la espina ósea, a inferior con el mesotimpano y a superior e interno por una delgada lamina ósea que no es infrecuente que falte, existiendo dehiscencias del nervio en dicha zona.
 
Porción Timpánica
A partir de la zona ganglionar de NF se forma el primer codo, angulado 70 grados, comenzando la segunda porción que tiene una dirección anteroposterior. El diámetro del nerviducto se va agrandando a posterior igual que el del nervio siendo el promedio del primero de 1.80 mm y del segundo de 1.30 mm teniendo un índice de ocupación de 73%.
La porción timpánica mide aproximadamente 11 mm de longitud y corre por la cara interna de la caja timpánica.
De adelante a tras se relaciona con la parte superior de la apófisis cocleariforme, luego transcurre por arriba de la ventana oval, forma el techo y parte superior de la cara interna del seno timpánico intrapiramidal y finalmente se pone en contacto con el conducto semicircular externo (2mm anterior y 1 mm a posterior). Externamente el NF se relaciona en su trayecto timpánico con la articulación incudomaleolar y el cuerpo del yunque.
 De las caras del nerviducto la externa y la interna o vestibular son las mas delgadas, faltando muy frecuentemente partes de las mismas conformándose las dehiscencias mas frecuentes del NF.
 
Porción Mastoidea
Cuando el nervio alcanza la fosa de la apófisis corta del yunque forma el segundo codo cuya angulación es muy variable pudiendo tener de 80 a 120 grados. A este nivel el nerviducto se afina bruscamente para continuar haciéndolo lentamente hasta el orificio estilomastoideo.
El diámetro del nerviducto es en promedio de 1.80 mm y el del nervio facial de 1.10 mm lo que hace que el índice de ocupación sea el mas bajo de todos estando en el orden del 55%.
La longitud de la porción vertical del NF es de 13mm, se va exteriorizando a medida que se acerca al orificio estilomastoideo, pero salvo en malformaciones nunca sobrepasa el tercio interno del CAE óseo.
Hacia posterior la distancia que separa al nerviducto de la fosa posterior es muy variable y depende de la neumatización de la mastoides. Internamente la mitad inferior se pone en contacto con el golfo de la yugular. Dada la variabilidad de esta formación venosa es difícil determinar con exactitud el espesor en mm de hueso que las separa.
 El orificio estilomastoideo se encuentra en la base del cráneo entre la apófisis mastoidea y la estiloides, anteriormente a la ranura digastrica. Esta ranura se identifica internamente en la mastoides por el torus digastrico y en su en el punto mas anterior encontraríamos al orificio mencionado.
Es en esta tercera porción donde el facial da dos ramas, la estapedial para el músculo del estribo y la cuerda del tímpano la cual se relaciona con las glándulas salivares y da el gusto en los dos tercios anteriores homolaterales de la lengua.
 
Porción extratemporal
Cuando el NF sale del orificio estilomastoidea cruza la parótida de posterior a anterior. A nivel de la rama posterior de la mandíbula se divide en dos ramas la superior o temporal y la inferior o cervicofacial.
A nivel de la parótida el facial da el nervio auricular posterior, la rama estilohiodea para el músculo homónimo y la rama lingual, no constante, que inervaría la zona de la base de la lengua.
 
La trayectoria de la rama frontal del NF estaría dada por una línea que se proyecta de la inserción anterior del lóbulo hasta un punto situado a un milímetro superior del extremo externo de la ceja. La rama bucal correspondería a una línea que partiendo del mismo punto del lóbulo se dirigiría al borde inferior del ala de la nariz y la rama mandibular iría del lóbulo al ángulo mandibular.
 

b1-Variaciones Anatómicas
Generalmente las alteraciones en el recorrido del NF tendrán diferentes grados según las mismas estén causadas por diferencias en estructuras normoformadas como las originadas por la neumatización o aquellas producidas por falta o malformación de los elementos normales como las agenecias de oído externo o medio o de las malformaciones laberínticas tipo Mondini.
 Embriologicamente el nerviducto proviene de dos estructuras, la cápsula ótica y del cartílago de Richert del segundo arco branquial.
Al los dos meses y medio el NF corresponde a un surco sobre la cápsula ótica y el cartílago de Richert se le adosa formando un conducto a nivel del sector laberíntico y timpánico.
 La osificación que comienza a las 10 semanas generalmente se completa al año de vida. Es posible que el nerviducto no se complete en cualquier parte del mismo, si bien existen puntos donde las dehiscensias son mas frecuentes.

Anomalías
Se pueden encontrar en todo tipo de temporales si bien son mas frecuentes en aquellos que presentan otras malformaciones.
Las alteraciones en el trayecto del nerviducto en su primera porción son muy poco frecuentes y en nuestra casuística solo tenemos un caso donde el ganglio geniculado (zona del primer codo) se encontraban en la zona anterior de ático con dehiscencias del tegmen.
 
Las alteraciones a nivel de la segunda porción son las que mas frecuentemente se ven en temporales normales. Sobre 276 casos de alteraciones en 38 existía una protrucion total del nervio sobre el estribo y en dos casos el facial cubría el nicho de la ventana oval; en uno de ellos no existía estribo y en el segundo no había ventana.
 
Respecto a la tercera porción del facial hemos observado casos con el segundo codo muy extendido a posterior, en relación al piso del antro y contrariamente casos con un ángulo muy abierto. Al sector descendente lo hemos visto bifurcado
existiendo dos nerviducto o un nerviductos con las dos ramas en su interior.
 
Si hablamos de oídos malformados la frecuencia de presentación de alteraciones y la gravedad de las mismas es mayor. En un caso el nervio luego del primer codo cursaba sobre el esbozo de estribo sobre el promontorio para dirigirse al ángulo posteroinferior de la caja.


 b2- Estadísticas
Hemos realizado una estadística sobre alteraciones en el recorrido del NF en 1150 cirugías en oídos SIN malformaciones determinables previa cirugía y en 200 temporales fresados para el trabajo "Técnicas Quirúrgicas en Temporal". De los 200 huesos 145 eran secos y 55 tenían partes blandas.
 

1- Estadística I

De los 145 temporales trabajados utilizamos solamente los 55 que tenían partes blandas. Del total, 36 temporales eran normales (amarillo - 65%) y 19 temporales presentaban alteraciones (rojo - 35 %).
De los 19 temporales con alteraciones encontramos:
 
- Primera porción NO
- Segunda porción 18 casos 95%
- Tercera porción 1 caso 5%

Con respecto a la segunda porción, las alteraciones que encontramos fueron:
 

13 dehiscentes 72 % 23 % del total
3 procidentes 17 % 5 % del total
2 ambas 11 % 3 % del total

 

2 - Estadística II

Para esta estadística utilizamos 1150 casos de cirugía de oído medio en las cuales se expuso el oído medio, antro, ático y mastoides. El motivo de la cirugía fue por procesos de infección, tumoral e implantes cocleares.
No tomamos en cuenta los casos que se realizaba la cirugía directamente por malformación de conducto auditivo externo y/o medio.
 
En los 1150 casos quirúrgicos encontramos:
normales : 855 - 74 %
alterados : 295 - 26 %
 

A
B
C
D
Porción
Primera
1
0.33
0.08
Segunda
272
92.2
23.65
Tercera
22
7.45
1.91
Segunda
Dehiscente
183
67.2
55
15.91
Procidente
49
18
16.6
4.26
Ambas
38
13.97
12.9
3.31
Otras
2
0.73
0.67
0.17
Tercera
Dehiscente
2
9.09
0.67
0.17
Recorrido
14
63.63
4.74
1.21
Bifurcado
6
27.27
2.03
0.52

A : Numero de casos
B : Porcentaje según tipo de alteración por porción del facial
C : Porcentaje de casos en relación al total de oídos malformados
D : Porcentaje de casos en relación al total de los oídos considerados
 
Marcar en tercera
2 caso no tenia nerviducto a nivel de piramide
2 caso cursaba por la cara post de caja totalmente expuesto
1 caso cursaba por la cara post de cala cubría VR se introducía en hipo
4 casos segundo codo extendido a posterior
2 caso se lo veía inferiormente en la antrotomia
1 caso se combinaba con agenecia de antro
1 caso arqueado en mastoides
3 casos segundo codo abierto cubriendo post de E pelado
6 casos se dividía en mastoides
 

3 - Estudio comparativo entre las estadísticas en Temporales y Cirugías

Si bien la cantidad de casos evaluados en cada uno de los dos grupos es muy diferente los resultados tienen bastante similitud.

1- Casos normales
temporales 65 %
cirugías 74 %
2- Casos alterados
temporales 35 %
cirugías 26 %

Compararemos ahora los resultados obtenidos en las alteraciones de la segunda porción.

1- Dehiscente
temporales
70.2 %
cirugías
67.2 %
2- Procidente
temporales
17.0%
cirugías
18.0 %
3- Ambas malformaciones
temporales
11.0 %
cirugías
13.9 %

El punto 4 corresponde a otras alteraciones que como solo las encontramos en los casos quirúrgicos no las tomamos en cuenta para este punto.
 
Veremos ahora la incidencia de cada una de las alteraciones con respecto a la totalidad de los casos para cada agrupación.

1- Dehiscente
temporales
23.0 %
cirugías
15.9 %
2- Procidente
temporales
5.0 %
cirugías
4.2 %
3- Ambas malformaciones
temporales
3.0 %
cirugías
3.3 %
4- Otras alteraciones
temporales
NO
cirugías
0.17 %

Como conclusión de las estadísticas tenemos que:

1 de cada 4 temporales alteraciones en la segunda porción
1 de cada 5 dehiscencias
1 de cada 20 procidencias
1 de cada 30 procidencia y dehiscencia
  

b2- Referencias para ubicación del nervio facial
Consideraremos los puntos de referencia para la ubicación del nervio facial de proximal a distal de proximal a distal.
 

1- Localización de la porción laberíntica del facial y ubicación del CAI vía FCM
-Arteria meningea media:Se introduce en el cráneo por el orificio redondo menor y la ubicamos en la zona anteroexterna de la cara anterosuperior del temporal
- Eminencia arcuata: Corresponde al relieve del conducto semicircular superior y la ubicamos en la zona posteromedia de la cara anterosuperior.
- Petrosos: Son filetes nerviosos que emergiendo del ganglio geniculado (muchas veces dehiscente a FCM) cruzan la cara anterosuperior en sentido transverzal
 
Mediante los elementos anatómicos considerados anteriormente podemos localizar el meato auditivo interno siguiendo las directivas de:
-House: ubicados los petrosos llegamos al ganglio geniculado y fresando la primera porción del facial llegamos al conducto auditivo interno.
-Fisch: busca la eminencia arcuata a la cual fresa hasta individualizar la línea azul correspondiente al conducto semicircular superior,forma un ángulo de 60 grados y fresando la zona de la punta arriba al conducto.
-Garcia Ibanez: hace una combinación de ambas técnicas. Uniendo con una línea imaginaria los petrosos y la eminencia arcuata forma un ángulo cuya bisectriz corresponde al techo del meato interno.
 
2- Porción laberíntica del nervio facial vía translaberintica
- antroaticomastoidectomia eliminando pared posterosuperior del CAE
- eliminamos yunque y cabeza del martillo
- fresado Conducto semicircular externo - identificación ampolla
- identificación ampolla del semicircular superior
- abertura del vestíbulo óseo
- fresado cara interna espacio cuadrangular del ático
- fresado cara anterosuperior del vestíbulo (ampollas del C.Sc. sup y Ext.)
- fresado a interno exponiendo cara posteroinferior del nervio facial
 
3- Porción Timpánica
- Antroaticotomia con aticotomia endoaural
- exposición desde la pirámide hasta la ap. cocleariforme
- eliminación del yunque
- sección cabeza y cuello del martillo
- fresado nerviducto de posterior a anterior
- fresado anterior a ampolla del C.Sc. externo (ángulo interno primer codo)
 
4- Porción Mastoidea
- Antroaticomastoidectomia
- Identificación del lomo del C.Sc.externo y ap. corta del yunque
- Timpanotomia posterior, según cuerda del tímpano
- Búsqueda del punto mas anterior del torus digastrico
- Exposición cara externa facial


 C- Bases fisiológicas neuro - musculares

El nervio facial presenta cerca de 7000 fibras de las cuales depende la expresión facial. Previamente al planteo quirúrgico de tumores del ángulo (neurinomas) realizamos siempre una electroneuronografia y a pesar de obtener en muchos casos valores del orden de 80% no identificamos fallas mímicas. Por el contrario si la respuesta de 80% es obtenida en el postquirurgico es evidente a la inspección ciertas falencias sobre todo en la rama bucal. La causa de esta variación podría estar dada que en el primero de los casos la disminución del porcentaje se debe a la asincronia y en el segundo a la perdida de las fibras por las maniobras quirúrgicas.
 
Unidad Motora:
Para comprender el monitoreo del nervio facial es fundamental conocer el concepto de unidad motora y del potencial de acción.
La unidad motora esta compuesta por:
 
- cuerpo celular
- axon del nervio motor
- ramos terminales
- fibras musculares
 
En los músculos posturales (extremidades) una fibra nerviosa controla muchas fibras musculares por lo contrario en la musculatura que actúa en movimientos finos como ser los extraoculares las fibras nerviosas por unidad se relacionan con una muy pequeña cantidad de fibras musculares. Esta situación determinaría una mayor acción central sobre un sistema periférico muscular, otorgándole de esta manera una mayor precisión.
La depolarizacion de las fibras ocasiona una contracción muscular que es seguida por una rápida relajación. No todas las fibras musculares dependientes de la unidad se contracturan simultáneamente, siendo la duración de la contracción de una fibra muscular del orden de los 1 a 4 mseg.
Cuando la contracción ocupa toda la unidad el tiempo de contractura es 3 a 5 veces mas prolongado.
 
El potencial de acción, resulta de la sumatoria de los potenciales individuales de cada una de las fibras musculares activadas y será mayor en amplitud cuanto mayor sea el numero de estructuras respondiendo al estimulo dado en forma sincrónica.
 

D- Estimulación
 
Umbral de estimulo
 Lo definimos como la mínima intensidad de estimulo requerido para desencadenar el potencial de acción o provocar la contractura del músculo en estudio.
No todas las fibras de los pares craneanos presentan el mismo nivel umbral ya que el mismo será menor cuanto mayor sea el diámetro del nervio en estudio.
Con respecto a la impedancia veremos que la misma decrece en forma proporcional con el cuadrado del diámetro del axon.
Cuando el axón es estimulado directamente la cantidad de energía entregada sobrepasara los valores umbrales aun de los axones mas finos provocándose una respuesta mayor.
El diámetro también tiene relación directa con la velocidad de conducción de la fibra viéndose entonces:
A mayor diámetro:
- menor resistencia
- mayor velocidad de conducción
 La mayor o menor resistencia estará en relación con el umbral a un estimulo dado, mientras que la velocidad de conducción se relacionara con el tiempo de retardo entre el estimulo y la respuesta.
Como podemos ver existen dos puntos fundamentales en la estimulación y la variabilidad de su respuesta, el numero de axones y el diámetro de los mismos.
 
Características del estimulo
 La estimulación debe ser realizada por medio de estimuladores aislados de la línea de alimentación general, utilizándose generalmente, alimentación a baterías.
La estimulación mas frecuentemente utilizada cumple con alguna de las siguientes características:
 
Tipos de Estimulo

  • Corriente constante - rango: 0 - 3 mA
  • Tensión constante - rango: 0 - 12 V

Característica del estimulo

  • Forma de onda monofásica (pulso cuadrado)
  • Duración del estimulo 100 - 250 uS
  • Frecuencia de estimulo 1 - 5/seg.

Es importante consignar que la estimulación con corriente constante tiene la ventaja de no variar con la impedancia de los tejidos o con el diámetro del electrodo estimulador.
 

E- Electrodos
 
Estos pueden ser divididos en electrodos de recepción y de estimulación.

Electrodos receptores

 Los tipos de electrodos de registro pueden ser. de superficie o invasivos.
Los electrodos de superficie se dividen en discos y platos, presentando estos últimos mayor superficie. En general cuanto mayor es la superficie de contacto menor será la impedancia.
Los platos, como ya dijéramos, presentan una gran superficie lo que permite cuantificar la actividad electromiografica dado que contactarían con una gran masa muscular, tendrían además una relativa capacidad para grabar actividad sincrónica pero una baja sensibilidad para la asincronica.
 
Los electrodos invasivos presentan ventajas y desventajas; las primeras son:

  • baja impedancia
  • fáciles de ubicar
  • difícilmente se salgan del lugar adecuado
  • no se modificarían con la humedad del campo quirúrgico

La desventaja estaría dada por la posibilidad que en los movimientos sus extremos internos se pongan en contacto alterándonos la lectura por falta de respuesta.
 
Ubicación:
Los electrodos a ubicar por cada canal son tres:

  • Activo (+)
  • Referencia (-)
  • Tierra (común a todos los canales) 

La ubicación de los electrodos se hará en la zona de las estructuras musculares cuya inervacion queramos determinar. Con respecto al nervio facial podremos evaluar el ramo superior o inferior y ambos simultáneamente en la medida que el aparato presente dos canales.
 
Las estructuras musculares a evaluar serán:
 - Orbicularis oculi
- Orbicularis oris o músculo mentoneano
 
El electrodo de tierra será colocado en la frente.


Electrodos de estimulación

La estimulación se puede hacer en forma monopolar o bipolar. La estimulación monopolar desarrolla un campo eléctrico amplio de manera que la consideramos poco especifica. Por el contrario cuando usamos la forma bipolar el tamaño del campo será determinado por la separación de los polos del instrumental utilizado (pocos milímetros) es fundamental que ambos electrodos estén ambos en contacto con el tejido a evaluar.
 
En el caso de estimulación monopolar se deberá:

  • Colocar el ánodo del estimulador en la zona suprafrontal.
  • Con el cátodo se deberá estimular el tejido a estudiar.
  • Se ajustara la corriente de estimulación en función de la maniobra en ejecución. 

En el caso de estimulación bipolar se deberá:

  • Utilizar una pinza aislada salvo en su extremo.
  • Mantener las puntas separadas no mas de 2 mm y en contacto con el tejido.
  • Ajustar la corriente de acuerdo a la maniobra en ejecución.

F- Respuestas electromiográficas

La obtención de respuestas no ocasiona dificultad, el inconveniente se presenta en el momento de la interpretación de las mismas. Dicha interpretación deberá ser lo mas exacta posible en relación a:

  • características de estimulo
  • zona estimulada
  • comprobación de repetición de tipo de respuesta a igual estimulo e igual zona tanto de estimulo como de recepción 

Falso Negativo
Puede suceder que no exista respuesta o que la misma sea tan mínima que no se la pueda identificar.
En el caso que la corriente sufra una dispersión, en zonas periféricas al nervio, la intensidad no alcanzaría el umbral. No apareciendo respuesta a pesar de que el tejido estimulado debería presentarla, esto se considera un falso negativo.
La posibilidad de que esto suceda con frecuencia tiraría por tierra el valor de la evaluación, de manera que es indispensable tener una metodología de estimulación.
Se estimula primeramente con el monopolar, comenzando desde máxima a mínima intensidad en la cual existe respuesta, recién entonces pasamos al bipolar.
 
Falso Positivo
 Por el contrario si la estimulación arriba al nervio, por medio de tejidos conductores o se estimula la zona distal a la lesión existiría una respuesta que en el primer caso nos confundiría sobre el tipo de tejido sobre el que estamos actuando y en el segundo podríamos pensar en una integridad que en realidad no existe.
 
 
G- Artefactos

Generalmente las salas de cirugía son ambientes no ideales, por existir interferencias generadoras de campos eléctricos y/o magnéticos para la realización de monitoreos en condiciones optimas.
No biológicos:

  • Contacto entre instrumental metálico puede generar potenciales eléctricos que son registrados por los electrodos de grabación.
  • Electrocauterio monopolar, puede saturar el sistema durante 10 a 15 seg luego de su utilización.
  • El ruido de línea (frecuencia 50 Hz) es el factor de mayor incidencia en la alteración de los registros.
  • Contacto del estimulador eléctrico con tejido blando distante del nervio.( Fig: Artefacto)

Biológicos:

  • Potenciales musculares de interferencia (músculo masetero)
  • Uso de drogas bloqueadoras
     

H- Monitoreo intraoperatorio
 
La unidad motora en músculos de movimiento preciso tiene la relación 1 a 1 (fibra nerviosa - fibra muscular), mientras que los en la musculatura postural es de aproximadamente de 1 a 1700.
La amplitud de la respuesta EMG estará en relación a la cantidad de fibras musculares activadas.
 
Clasificación de las respuestas electromiograficas
La actividad EMG producida quirúrgicamente puede ser clasificada en repetitiva (R) y no repetitiva (NR), dependiendo de si las descargas, simples o repetidas, ocurren en respuesta a un estimulo dado.
 
La respuestas NR puede observarse por estimulo:

  • Eléctrico
  • Mecánico
  • Térmico
  • Químico. 

La respuesta repetitiva (R) puede ser producida por tracción.
 
Características de las respuestas no repetitiva (NR)

  • la actividad EMG en las NR representa una simple descarga de una unidad motora múltiple y es observada mas frecuentemente por una descarga eléctrica o mecánica.
  • el aspecto mas importante de la respuestas NR es la falta de retardo entre el estimulo y el evento (causa - efecto)
  • las EMG evocadas NR nos pueden proveer mas información durante la cirugía que las repetitivas.

Monitoreo
 El monitoreo intraoperatorio debe comenzar con una evaluación preoperatoria del VII par por medio de una electroneuronografia. Los resultados obtenidos en este estudio nos permitirán valorar el estado y porciento de fibras funcionales.
La mímica conservada con una respuesta electroneuronografica disminuida porcentualmente correspondería a una neuropraxia subclinica. Esta situación se presenta cuando el numero de fibras perdidas no es elevado o en ciertos casos en los cuales existiría una compensación de las fibras.
 
Para la realización del monitoreo es importante no usar durante la cirugía relajantes musculares aunque dosis pequeñas pueden no tener efectos significativos.
Se debe medir la impedancia del o los canales la cual debe estar en el orden de los 5000 ohms o menos.
Previamente a la cirugía comprobamos la existencia de respuesta percutiendo la musculatura facial sobre el plano óseo de la rama ascendente del maxilar inferior de esta manera podemos confirmar que la conexión del sistema esta correctamente instalada.
 
Estimulación
- Corriente constante.
- Punta aislada para la estimulación monopolar.
- Estimulación bipolar.
- Estimulación monopolar.
 
La estimulación monopolar es útil para determinar ubicación del nervio, mientras que la bipolar para confirmar lo establecido anteriormente y evaluar estado.
La estimulación bipolar reduce los falsos positivos, si no es posible su uso, podemos utilizar el monopolar a mínima intensidad lo que evitaría una dispersión de la corriente.
El estimulador será seteado según la zona y/o tejido a evaluar. Frecuentemente una corriente de 0.05 mA es suficiente para obtener una adecuada respuesta siempre que se este haciendo contacto directo con el nervio. Si existe tejido interpuesto o el nervio esta fatigado por una prolongada disección es necesario muchas veces elevar el estimulo a 1.0 mA.
No es conveniente dar estímulos por arriba de 2 mA ya que puede lesionar el nervio, para disminuir aun mas esta contingencia utilizamos un pulso estimulador de característica intermitente.
 
En cirugías del ángulo pontocerebeloso, cuando estamos disecando el tumor del probable nervio facial utilizamos el estimulador entre 0.4 y 0.8 mA, pero ni bien el nervio es identificado bajaremos la intensidad a 0.1 a 0.3 mA.
Para disminuir los falsos negativos en momentos que el ángulo esta lleno de LCR o sangre la intensidad del estimulo deberá ser aumentada. Estas variables están en directa relación con la perdida de corriente que se produciría en esos líquidos considerados, no llegando al nervio la intensidad suficiente para arribar al umbral.
 
Cuando fresamos cerca del nervio ya sea en el conducto auditivo interno o en mastoides se deberá estimular con 2 mA de intensidad. Usamos como estimulador al mismo torno conectándole el monopolar en el mango.
 
Inicialmente, el tejido óseo interpuesto y por lo tanto la impedancia resultante, no permitirá la aparición de respuestas al estimulo eléctrico sino ondas que podrán ser causadas por la variación de temperatura. Pero a medida que nos vamos acercando al nervio, comenzaran a aparecer respuestas sincrónicas al estimulo eléctrico. Corresponde entonces que vayamos disminuyendo la intensidad de estimulación hasta los valores establecidos para un contacto directo.
 
Respuestas a estimulo no eléctrico
 Es posible obtener respuestas mediante la estimulación mecánica del nervio.
Esto nos advierte para disminuir las maniobras o hacerlas mas suavemente. Estas respuestas a estimulo mecánico son consecuencia de la deformación neural lo que ocasiona una depolarización ioniza y consecuentemente actividad muscular.
La tracción ocasiona múltiples potenciales asincrónicos (trains) a diferencia del potencial sincrónico ocasionado por el contacto directo (burst). Los trenes indican mayor o menor trauma por el contrario los burst raramente indica.
Los cambios de temperatura pueden causar potenciales en tren. Hay que tomar en cuenta cuando estamos irigando la zona con solución salina que las respuestas obtenidas puedan ser cusadas por un efecto químico y no por alteración de la temperatura.
 
Finalizada la cirugía, antes de cerrar el campo, comprobaremos la integridad del nervio, estimulando la zona proximal a la disección. En el caso de la cirugía del ángulo pontocerebeloso para neurinomas la evaluación se hará lo mas cerca del tronco con un estimulo de 0.05 mA.
 
Los nervios que necesitan un mayor nivel de estimulación para dar respuesta, mostraran posterior a la cirugía cierto grado de parálisis, sin embargo existieron pacientes que presentaron una normal respuesta a baja intensidad a pesar de lo cual desarrollaron una parálisis tardía. La causa en estos casos puede estar dada por un progresivo edema del nervio.
 
Es importante recalcar que manipulaciones o tracciones del nervio pueden ocasionar respuestas mientras que cortes con elementos afilados pueden no provocar respuesta alguna incluso con una completa sección del facial.
 
 
I - Interpretación

 La ausencia de respuesta puede ser causada por:
 
- NO estimulación del nervio facial
- Severa lesión neural
- Problemas técnicos

Tipo de ESTIMULO RESPUESTA EMG

  • Eléctrico Respuesta exacta en tiempo
  • Mecánico Respuestas polifásicas simples (burst)
  • Tracción Respuestas múltiples asincrónicas (train)
  • Térmico Inicialmente un ensanchamiento de la base
  • Respuestas múltiples asincrónicas (train)

Las causas mas frecuentes por las cuales no obtenemos respuestas intraoperaratorias son:

  • Desconexión a la línea del sistema.
  • Corriente de baja intensidad
  • Alta impedancia en los electrodos
  • Electrodos desconectados
  • Desparramo de corriente
  • Nivelación del umbral muy alto
  • No contacto con el facial
  • Facial lesionado

Bibliografía
1-C H Raine- Hussain and R N Setia -Anomaly of the facial nerve and cochear implantation
2- A Guyton - Fisiologia Medica
3- Intraoperative facial nerve monitoring - Am J Otol. 1985; 6: 58-61
4- Moller A. -Evoked Potentials in intraoperative Monitoring
5- Bruce Proctor -Anatomía del nervio Facial
6- Clínicas ORL de Norteamerica -Tratamiento de Problemas del nervio facial - Volumen 3/1991 - Editorial Interamericana
 
Responsables
Arauz SL - Ortega Marcelo
Pte.Peron 2150