El mycobacterium tuberculosis afecta raramente el oído medio (TOM) y la mastoides. El creciente aumento en la incidencia de la tuberculosis tantoen nuestro país como en los E.E.U.U. se encuentra asociada con un aumento en la frecuencia de la aparición de TOM.
Los pacientes se presentan generalmente con una perforación timpánica y un drenaje purulento refractario al tratamiento habitual, y una hipoacusiaprogresiva profunda. el correcto diagnostico se realiza con la consideración de ese posible diagnostico en un paciente con una posible enfermedad tuberculosa pulmonar. La apropiada evaluación de TOM incluye radiografía de tórax, ppd, y cultivo para bacterias ácido alcohol resistentes. El tratamiento se realiza con drogas antituberculosa y raramente es necesaria la cirugía.

Introducción
Existen tres grupos de micobacterias patógenas para el hombre:
Los bacilos tuberculosos (m. tuberculosis, m. bovis, m. africanum), las micobacterias no tuberculosas, m. leprae. todas pertenecen a la familia demycobactereacea, orden actinomycetales, y tienen importantes características comunes:

• resisten la decoloración de ciertas tinturas con una mezcla de ácido y alcohol.
  
• son de crecimiento relativamente lento.
  
• son aerobias estrictas.
  
• inducen una respuesta granulomatosa en el tejidosuceptible huésped.

Características
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo ácido - alcohol resistente de extremos redondeados y se tiñe de forma irregular. tiene una longitud de 1-4 m m, y una anchura de 0,3-0,6 . su ácido alcohol resistencia , demostrable por la tincion de ziehl-neelsen o alguna de sus variantes, se debe a sus componentes lipidicos de su pared.
En condiciones de laboratorio las m.tuberculosis se tienden a multiplicar cada 18 hs, en cambio la mayoría de las bacterias tienen un tiempo de duplicación de 20-60 minutos.
Las colonias se hacen visibles en agar midlebrook 7h10, en unas 2 semanas y en 3 en medio de huevo de lowenstein-jensen.

Epidemiología
Desde 1953 las tasas de nuevos casos declaradas han disminuido en un 5,5 % por año. las tasas son mas altas en poblaciones de alta densidad, población masculina, anciana y de bajos recursos, e inmigrantes de zonas de alta incidencia. la oms estimo para Asia un numero de 83,3 , África 37,9 , y en América 28,6 cada 100.000 habitanbtes.

Transmisión de la infección
Desde la fuente de infección al huésped susceptible atraves del aire.
El vehículo son los núcleos goticulares exhalados, que se disecan dejando un núcleo sólido. El potencial de infección depende de la cantidad de bacilos que se encuentren en las vías aérea en el momento de la aerolizacion. El transporte aéreo de la partícula depende del tamaño de la misma. de 1-5 m m se dispersan por el aire, pero los bacilos sobreviven poco tiempo en el aire ya que los rayos ultravioleta los destruyen.

Patogenia
El destino de los bacilos tuberculosos depende de varios factores dentro de los cuales encontramos el tamaño de las partículas inhaladas. las mas grandes, de 8-10 m m quedan retenidas en las vías aéreas superiores, las de 5-10 m m entran hasta los bronquiolos terminales y se depositan en la capa mucociliar y son expulsadas nuevamente hacia la orofaringe. Las partículas de menos de 5 m m atraviesan el epitelio mucociliar respiratorio y son fagocitadas por los macrofagos ya que son quimiotacticas. antes de que se desarrolle la inmunidad celular.
El macrofago posee una actividad restringida para destruir al bacilo, y el bacilo puede seguir proliferando dentro de la célula. se genera entonces una respuesta inflamatoria en el lugar de la implantación. al mismo tiempo empieza su diseminación por sangre , y comienza la siembra en otros lados del pulmón y otros órganos.
Si la proliferación de los microorganismos alcanza un nivel bastante elevado, dentro o fuera del pulmón, aparecerá la enfermedad clínica. pero sin embargo en la mayoría de los casos la multiplicación de los bacilos se detiene por mecanismos inespecificos hasta que se desarrolla la inmunidad celular en 30-50 días después de la implantación. este hecho se ve reflejado en la positividad en la reactividad en la prueba de la tuberculina. con el desarrollo de la inmunidad celular, los linfocitos t sensibilizados producen y liberan linfocinas . Al entrar en contacto con los antígenos del bacilo,
estas linfocinas atraen y activan a los macrofagos , que adquieren mayor capacidad para destruir a los bacilos, aunque no los destruye en su totalidad.
Se ha estimado que el 3-5 % de las personas que se infectan desarrollan la enfermedad durante el año siguiente y solo el 5 % del 95-97 % restante, desarrollan la enfermedad en algún momento de la vida.

Espectro clínico
Las manifestaciones clínicas son muy variables, de un proceso sutil a una enfermedad fulminante.
La sintomatologia es local y sistemica:

• Fiebre
  
• Perdida de peso
  
• Astenia.
  
• Los síntomas específicos dependen del órgano afectado.

El oído medio como afectación tuberculosa
Mucho mas frecuente que la tuberculosis del oído externo es la tuberculosis del oído medio, la cual es extremadamente rara como forma
extrapulmonar primitva. Para admitir la existencia de una afección tal, es preciso hallar el cuadro completo del complejo primario.
A este complejo primario corresponden, a parte del complejo primitivo, la participación de los vasos linfáticos regionales con sus correspondientes
ganglios. Por lo tanto no podremos considerar a una tuberculosis primaria de oído si no encontramos aparte de la enfermedad del oído, el
compromiso de los ganglios linfáticos de dicha región. Para ello se deberá analizar microscópicamente a estos ganglios.
Varios autores han publicado la aparición de varios casos en niños de pecho de menos de 1 año. El primer síntoma consistía en tumefacción de los ganglios linfáticos auriculares,. la afección presentaba rasgos de una supuracion muy aguda e intensa, y la mayoría de las veces se acompañaba de una parálisis facial. Todos estos niños fallecían y se verificaba el diagnostico por los estudios microscópicos.
En edades mas tardías, en especial adultas, no se conocen hasta ahora casos que no dejen dudas respecto a la primitividad del proceso.
El complejo primario tiene como asiento el pulmón y los ganglios peribronquiales.
La infección del oído tiene lugar casi siempre en la fase secundaria y hematogena de la tuberculosis. en efecto se han hallado tuberculos
hematogenos, desde el punto de vista de sus caracteres anatómicos.
También en el periodo terciario de la tuberculosis puede tener lugar la infección del oído medio, en este periodo se caracteriza la invasión por contigüidad ( trompa ).
Basados en todos los hechos, podemos afirmar que la tuberculosis del oído medio, en la mayoría de los casos procede de una diseminación hemática o linfática.

Anatomía patológica
Existen dos clases de procesos: por un lado, la neoformacion de tejido tuberculoso en sus variadas formas, y por otro el proceso destructor, del cual aparece la caseificacion, ulceración y necrosis. Ambos procesos pueden hallarse simultáneamente en el mismo oído. lo mas frecuente, es que domine uno de ellos. llamamos a la primera forma , como productiva y a la segunda exudativa. puede ocurrir que la forma productiva persista como tal, llegando a la curación, o aporte una forma exudativa ulcerosa.
La modificación estructural básica de la tuberculosis productiva reside en el desarrollo de los típicos tuberculos. pueden estos hallarse esparcidos por el tejido subepitelial de la mucosa, de manera semejante a lo que en el lupus ocurre.
Otra forma es aquella en que ocurre una infiltración de la mucosa mas superficial ( forma infiltrante ). A menudo las granulaciones tuberculosas se desarrollan intensamente en un territorio bien circunscripto, adoptando la forma polipoidea o de los fungus tuberculosos. Raramente adopta ladisposición de un tumor, en cuyos casos tendremos los tuberculomas solitarios, o multiples. En esta ultima forma se observa una amplia destrucción del hueso debiendo considerársela como una forma mixta.
La forma exudatiba llega rápidamente a la destrucción de los tejidos, la caja se encuentra rellena de pus caseoso, y la mucosa fundida
necroticamente en una gran extension. Los huesesillos se encuentran reducidos a restos necroticos e incluso el tímpano esta destruido en mas o en menos extensión. mas adelante se encuentran destrucciones de las paredes óseas.
Con frecuencia el facial se encuentra lesionado por proliferación del tejido de granulacion tuberculoso en el propio conducto. También el laberinto puede encontrarse interesado. en la forma productiva se encuentra tejido de granulacion en ambas ventanas , y en las formas mixtas ocurren roturas múltiples, especialmente luego de la corrosión del promontorio. En algunas oportunidades ocurre laberintitis sin que exista rotura, se trataría de una forma serosa.
También la tuberculosis de la mastoides puede presentar las dos formas antedichas. especialmente la forma fungosa (mastoiditis tuberculosa)
Si la reacción del organismo es suficiente, se puede llegar a la curación del proceso, como rasgos distintivos se ven la multiplicación del tejido conjuntivo, y no rara vez la neoformacion ósea.

Cuadro clínico
La tuberculosis del oído medio puede aparecer como una supuracion aguda subaguda o crónica. Para algunos autores seria indolora y para otros la forma cronica seria dolorosa. La sintomatologia general aparecería debido al desarrollo de la enfermedad pulmonar.
Solamente en los niños de corta edad pude haber alguna sintomatologia, como la elevación irregular de la temperatura. la presencia de síntomas generales nos han de hacer pensar en alguna otra complicación.
El aspecto de la membrana timpánica puede ser muy diverso. Llama la atención la escasa reacción inflamatoria de la membrana, a pesar de lo cual crece rápidamente el tamaño de la perforación o perforaciones múltiples. a menudo aparecen formaciones polipoideas. La característica del proceso tuberculoso es la presencia de pequeños nódulos en gran numero que se consideran como tuberculos miliares de la sustancia propia del tímpano.
Estos nódulos provocan con facilidad roturas que conducen a la formación de múltiples perforaciones.
En algunos raros casos se distingue sobre el promontorio una formación blanquecina firmemente adherida, que recuerda a una membrana difterica. Esta es una masa hialina que encierra abundantes bacilos tuberculosos. Al avanzar el proceso se puede observar la existencia del secuestro óseo, que se puede desprender y expulsar al exterior. A causa de la destrucción de hueso en las regiones profundas, en dirección del vértice de la pirámide, puede la carótida quedar denudada y finalmente erosionada.
La paralis facial constituye un síntoma accesorio de importancia. suele aparecer en una fase muy precoz, sobre todo en los niños de pecho, en otras edades es mas rara la aparición de la parálisis.
La mastoiditis tuberculosa no suele diferenciarse por su cuadro clínico del clásico de mastoiditis corriente, y por ello es pasado por alto como producido por la tuberculosis, en un primer momento. especialmente en las formas exudativas con gran destrucción, existe un absceso frío fluctuante en la apofisis mastoidea, que por progresiva destrucción de la piel, llega a producir varios trayectos fistulosos en ella. Estos trayectos con sus bordes carcomidos forman el clásico cuadro de las fistulas tuberculosa.
La agudeza auditiva resulta muy disminuida. se ve comprometido el oído interno, se denota una gran torpeza de la palabra hablada ,ya al comienzo de la afección. son raros los síntoma vestibulares, en algunas oportunidades se pueden evidenciar síntomas de fístula.

Diagnóstico
Debido a la escasa frecuencia de pacientes que se presentan con patología tuberculosa del oído medio, el especialista no se encuentra hoy en día habituado hacer el diagnostico de esta entidad. Es difícil llegar al diagnostico solamente con la clínica, pero es importante conocerla para tener siempre presente el posible diagnostico fundamentalmente en pacientes que padecen la afección pulmonar.
El diagnostico definitivo de tuberculosis se realizara mediante el aislamiento del microorganismo, en el cultivo de las secreciones y tejido pulmonar. el teñido de los bacilos acido-alcohol resistentes con la técnica de ziehl-neelsen confirma prácticamente el diagnostico. de todas formas como las bacteria no tuberculosa pueden producir un cuadro similar, y no se distinguen en un frotis , es necesario realizar un cultivo para confirmar el diagnostico.
Prueba cutanea de la tuberculina el signo de una infección presente o pasada en una reacción positiva a la prueba cutánea a la tuberculina de 10mm o mayor . Los vacunados con bcg pueden dar reacciones mayores a 9mm.

Tratamiento
En la actualidad existen diez fármacos antituberculosos, que se dividen en dos grupos: primarios y secundarios.
Los primarios se utilizan en el tratamiento inicial de la tuberculosis y son de primera elección debido a su eficacia y a su relativa baja toxicidad y bajo precio. los fármacos secundarios se reservan para los casos de resistencia, hipersensibilidad o toxicidad a los primeros.

Los fármacos primarios:

• isionacida
  
• etambutol
  
• rifampicina
  
• estreptomicina
  
• piracinamida.
  

Secundarios:

• capreomicina
  
• kanamicida
  
• etionamida
  
• ácido paraminosalicilico
  
• cicloserina.

Materiales y métodos
Búsqueda bibliográfica. se analizaron los artículos difundidos por el core-medline, bajo los parámetros de tuberculosis, oído. se investigo en libros detexto, tratados de medicina interna, oído, infectologia, y otros bancos de datos proporcionados por laboratorios. se estudio un casoclinico-quirurgico de un paciente de nuestra institución.

Discusión de un caso
Se presenta a la consulta un paciente con una otorrea crónica de características mucopurulenta y de aspecto gomoso, del oído derecho, refractaria al tratamiento antibiotico y corticoesteroideo tanto tópico como sistemico.
La perforación era única mesotimpanica, y se observaba un tejido poliposo blanquesino ajamonado con erosión de los osiculos., y con una
hipoacusia mixta moderada a predominio conductivo.
No se evidencio alteración de los pares craneanos .
No manifestó sintomatologia sistemica alguna.
Los estudios por imágenes no aportaban datos relevantes sobre la posible etiología de la enfermedad que afectaba el oído. en el prequirurgico se observo una imagen de condensación a nivel apical derecho. Igualmente se decidió realizar la exploración quirúrgica del oído medio y mastoides, en la cirugía se extrajo el material ocupante que nos recordaba a carne de pescado, y se la envío a anatomía patológica.
El resultado anatomo patologico fue compatible con tuberculosis que luego fue ratificado con el esputo del paciente.

Discusión
La ototuberculosis es una entidad de escasa aparición en nuestro medio, que raramente se presenta con una signosintomatologia
preponderantemente otologica y se encuentra solapado por el cuadro pulmonar.
El aumento de la tuberculosis en nuestro medio y el aumento de la aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirido, seguramente
incrementaran la frecuencia de los cuadros otologicos por lo tanto una estrecha comunicación con el neumonologo, nos debería aportar una mayor casuística, que por ahora muchas veces aparece inadvertida.

Conclusión
Creemos que el especialista deberá siempre sospecha el diagnostico posible de una otitis media especifica tuberculosa en pacientes, con afectación pulmonar o inmunodeprimidos. En los que presenten supuraciones refractarias al tratamiento convencional, cualquiera sea la imagen otomicroscopica.

Referencias
alvarez, s., and mcabe, w. r. extrapulmonary tuberculosis revisted. medicine (baltimore) 63:22-55,1984
comstock, g. w. epidemiology of tuberculosis. am. rev. respir. di. 125(2);8,1985
snider, d. e., jr. the tuberculine skin test. am rev. respir. dis. 125(2);108,1982
jay h. stein, medicina interna.segunda edicion. salvat, 1987
kirsch, c. m., wehner j. h. tuberculosis .otitis 1²2. south med j. 1995 mar.88(3) p 363-6
mnwr morb motrtal wkly rep.1994 aparts 43 (rrs) p1 -18
lee p. y ; drysdale aj. tuberculosis, otitis 1/2 a dificult diagnosis. j. laryngology. 1993 apr 107(4) .p 339-41
altmann, ein beitrag zur frage der primaren mittelohrtuberkulose. mschr. ohrenheilk. 65, 466
berberich, uber kongenitale tuberkulose des felsenbeins. arch. ohrenheilk. 117 285.
cemach, zur frage der operativen indikation bei mittelohrtuberkulose.extrapulm tbk. 2, h. 6, 194.
uber die spezifische behandlung der mittelotuberkulose. mschr. ohrenheilk. 50, 430.
die rontgentherapie der mittelohrtuberkulose. z. hals- usw. heilk .3, 285.
herman marx, manual de las enfermedades del oido, madrid 1944.
thomas nelson, medicine of the ear, fowler, new york 1939.
escajadillo,1987; wardrop,1984