Dr. Arauz Santiago
Dr. Schlenker German
 
Introducción
La membrana timpánica separa las estructuras del oído medio con el ambiente externo. Como es la delimitante entre el conducto auditivo externo y el oído medio, el tímpano esta involucrado en las enfermedades de ambos sectores.
Nos es de fundamental importancia para el diagnostico de afecciones en oído medio ya que actúa como visor.
Los objetivos de este artículo son: hacer una descripción de las patologías en membrana timpánica dependientes de procesos crónicos de oído medio y tratar de explicar los factores etiopatogénicos de las mismas.
Previamente a eso haremos una descripción de la histología normal de la membrana timpánica.
Reseña Anatomohistologica
La membrana timpánica en niños es de forma circular, mientras que en adultos es elíptica, midiendo 8 mm. en su eje vertical y 9 mm. en su eje horizontal, y tiene un espesor de 0,1 mm.

Está compuesto por tres capas:

• Externa o de epitelio escamoso
  
• Capa media o fibrosa
  
• Capa interna o mucosa.

La capa externa tiene un origen ectodérmico, mide 30 micrones aproximadamente y está compuesta por células epidérmicas, las cuales se continúan con las células del conducto auditivo externo.
En la membrana timpánica no se encuentran ni glándulas ceruminosas, folículos pilosos, ni glándulas sebáceas. Es interesante destacar que la estructura histológica de un saco de colesteatoma, es idéntico al encontrado en el epitelio normal de la membrana timpánica.
La capa media de tejido conectivo deriva del mesodermo y mide aproximadamente 100 micrones. Comprende dos capas bien definidas, una externa, formada por fibras de colágeno ubicadas en forma radial y otra capa interna, cuyas fibras se ubican en sentido circular. En secciones histológicas de tímpanos normales, las dos capas son bien distinguibles, la ausencia de alguna de éstas, indica algún proceso patológico previo.
Esta capa fibrosa se encuentra solamente en la pars tensa. En la pars fláccida se encuentra ausente, en su lugar existen fibras elásticas que forman una capa muy delgada que se confunde con el ligamento externo del martillo.
La capa interna del tímpano, es parte de la mucosa del oído medio, el cual está formado por una delgada capa de epitelio cúbico, el cual descansa en una lámina propia de fibras de colágeno y capilares.
Para el normal funcionamiento del oído medio es indispensable la integridad de su continente y contenido y que la trompa de Eustaquio funcione normalmente.
Salvo por la vía hemática y traumática , las restantes patologías de oído medio son enviadas o producidas por una disfunción de la trompa.
La seguridad de que la trompa es la madre del normal movimiento vibratorio del oído medio, la tenemos porque en los casos de hipoventilaciones solucionamos la sintomatologia ventilando la caja, aun sin eliminar la patología causante ni las alteraciones anatomopatologicas que la misma haya originado (curación sintomática).

Las causas de distubarismo esta dadas por:
Causas locales

• Alteración mecánica
  
  • Compresión de sus paredes
    
  • Compresión de su orificio tubarico
    
• Acción infectoinflamatoria
  
  • propia
    
  • rinofaringea
• Por falta
  
• Problemas musculares
  

Causas generales

• autoinmunidad (Wegener)
  
• adelgazamiento brusco e importante (trompa patulosa)

 Generalmente la patología del oído medio comienza por una infección o por una hipoventilacion. Si la patología continua su curso ambas situaciones (infección - hipoventilacion) se verán tan estrechamente ligadas que se nos hará imposible determinar cual fue la iniciadora del proceso que se nos presenta.
 
 
Otitis Media Aguda
La primera etapa de la enfermedad es la de hiperemia, que comprende toda la mucosa del oído medio, incluyendo la membrana timpánica. Esta muestra una marcada congestión, con los vasos dilatados produciendo distensión de la capa media de tejido conectivo.
En la segunda etapa, de exudación, los vasos sanguíneos se hacen permeables y permiten el paso de células inflamatorias a la cavidad del oído medio. El predominio de estas células es de polimorfonucleares, pero también hay depósitos de fibrina, eritrocitos y linfocitos. Esto se hace evidente histológicamente con engrosamiento de la membrana timpánica, por dichos depósitos.
En la etapa de perforación timpánica, al haber un gran distensión del tímpano, se cree que la ruptura de éste se produce como consecuencia de necrosis isquémica causada por presión en un punto focal. Dicha perforación es muy pequeña y cierra en forma espontánea.
En la etapa de restauración, se observa descamación de la capa epitelial y disminuye la hiperemia. También aparece en este período reparativo, abundante tejido de colágeno y numerosos fibroblastos.
 
Miringitis Bullosa
La miringitis bullosa es una condición común caracterizada por la aparición de una erupción vesicular en la membrana timpánica. Es autolimitada y se cree que el origen de ésta es viral, por que aparece luego de un cuadro de catarro de vías aéreas superiores y en estudios realizados en los cuales se hicieron cultivos, éstos resultaron negativos. El contenido de las vesículas es un liquido serohemático y si hay una sobreinfección, el mismo se transforma en purulento.
La etiología no se conoce exactamente; puede ser una forma de injuria mecánica que sigue a una infección de vías aéreas altas.
Lo llamativo de este cuadro es que raramente se acompaña de alguna otra manifestación otológica como por ejemplo otitis media con efusión.
 
Timpanosclerosis
La timpanosclerosis es una forma especial de fibrosis, la cual se suele encontrar en Otitis media crónica.
Si bien autores como Von Troltsch en 1869, Schwartze en 1878 o Politzer en 1894, describieron este estado patológico, fue recién en 1955 cuando Zollner y Beck comenzaron a denominarlo timpanosclerosis.
Esta consiste en el engrosamiento de la lámina propia del tímpano. Esta capa central tiene colágeno hialinizado anormal. También pueden observarse depósitos cartilaginosos o calcificados. La capa fibrosa central está adelgazada o ausente y el pequeño resto puede estar calcificado. Habitualmente la timpanosclerosis involucra solo al tímpano, pero puede afectar al oído medio y la cadena de huesecillos.
La etiología no se comprende totalmente. Si bien es el resultado de una otitis media, ésta no es una forma habitual de reacción de fibrosis, sino que desarrolla un tipo de depósito de colágeno visto en algunos nódulos de pulmón y en leiomiomas de útero. Puede haber un factor autoinmune en su desarrollo, en el cual lidera la degeneración de colágeno. Esto es posiblemente incrementado por traumas, como en el uso de tubos de ventilación, en que se observa un aumento de la incidencia de tímpanosclerosis en la membrana timpánica como consecuencia de esto.

Granuloma colesterinico: Enfermedad de la mucosa y submucosa
Destrucción celular
Liberación de lípidos
Aparición de macrofagos
Formación de cristales de colesterol
Coloración violácea de la mucosa

Ubicación de los procesos adhesivos

• Localizada
  • EEpitimpano
    
  • Mesotimpano
    
• Generalizada (retracción de toda la pars tensa)
  • FFalta de mocosa de caja
    
  • Adherencia total
    
  • Metaplasia
    
  • NO funcionamiento tubarico
    
  • Cadena osicular alterada (fijación o falta)
    

   

Ubicación de las fibrosis (timpanofibrosis)

Se diferencian de:

• Los procesos adhesivos por su falta y por  la no retracción timpánica.
• De las timpanoesclerosis por la falta de incluciones  timpanoescleroticas

Timpanoesclerosis

• Relacionable con problemas alergicos
  
• Producción de masas esclerosas
  • Atico
    
  • Alrededor de los osiculos
    
  • Niichos ventana
    • oval
      
    • redonda
      
  • Huesecillos generalmente presentan alteración de movilidad  no estructural
  • Fijación a nivel de la platina del estribo
    
  • Osificación a nivel del nicho de la ventana redonda
    
  • Osificación del tímpano secundario
    
  • Alteración estructuras musculares
    
    • estribo
      
    • martillo
      
  • Osificación de los ligamentos fundamentalmente los  maleolares anterio y posterior.
     Las capas hialinas se depositan sobre la mucosa la cual  desaparece por debajo para ser cubierta posteriormente por  una mucosa fina sin función adecuada
    
  • Perforaciones en las retracciones

Timpanoesclerosis : alteración
CONTINENTE osicular-mucosa-membrana
CONTENIDO osicular-muscular-tendinosa
 
Timpanoesclerosis:
-Su tratamiento comienza evitando los problemas rinofaringeos.
-Catarro tubarico recidivante

Forma de tratamiento:
1-Medicacion rinosinusal convencional
2-Busqueda de los mecanismos obstructivos
3-Estudios funcionales y de imagen
4-Medicacion aguda y en monodosis
5-Ventilacion / diabolos mas HAVA ( en los niños)
6-Si por otoscopia la caja timpánica es normal - Hacemos TAC
7-Evaluacion de la ventilación de mastoides en la TAC
8-De existir velamiento hacer AAM con o sin colocación de tubo ventilatorio
 
Perforaciones timpánicas
El tímpano tiene una gran capacidad de regeneración y conservar así su función normal. Para ésto, depende de una serie de condiciones:
1. Buena función de la Trompa de Eustaquio2. Irrigación de la membrana timpánica3. Extensión de la destrucción de la capa media.

En una perforación pequeña, la capa media tarda 2 o 3 días en cerrarse completamente. La capa epitelial realiza una migración celular, pero afortunadamente, la mucosa cierra la brecha mas rápidamente, evitando así, la migración epitelial hacia oído medio.
Las causas de perforaciones timpánicas, son traumáticas y a consecuencia de una otitis media. Los traumas capaces de lesionar el tímpano son una compresión (golpe en oído con oclusión del tímpano), lesiones por instrumentos, quemaduras y lesiones por aplastamiento (explosión).
Si bien en la mayoría de los casos el tímpano se cura con las tres capas intactas, algunas perforaciones curadas consisten en una hoja transparente que es mas delgada que el tímpano normal (membrana bimérica).
Las perforaciones de origen en una otitis media crónica, pueden ser centrales o periféricas. Estas tienden a mantenerse y no a cerrarse debido a factores externos al tímpano como es una disfunción de la Trompa de Eustaquio, la presencia de colesteatoma, etc.
Histologicamente, la membrana timpánica se encuentra con sus tres capas presentes, o puede desaparecer la capa media constituyéndose un tímpano bimérico. En el borde de la perforación, se forma un anillo cicatrizal.
 
 
 
Bibliografia
1- Armstrong, B et. al.: Traumatic perforations of the tympanic mmbrane: Observe or repair? The Laryngoscope 82 1822-1830. Oct 1972.
2- Harris, I: Tympanosclerosis- Arevived clinicopathologic entity. The Laryngoscope 71 1489-1533. Dec 1961.
3- Merifield, D et. al.: The etiology and clinical course of Bullous Miringitis. Arc. of Otolaryngology 84 487-490. Nov. 1966.
4- Michaels L: Ear, nose and throat pathology. 1ª ed. 1987
5- Paparella M : Otorrinolaringología. 3ªEdición Vol II 1994