Fundación Arauz
Integrantes :
Dr. Santiago Luis Arauz
Dr. Alfredo A. Pallante
Dra Leonor Aronson
Fga Patricia Estienne
Lic Viviana Estienne
Tec Marcelo Ortega
Fga Mirta Pécora
Lic Carolina Pretti

El Departamento de Implante Coclear está compuesto por un grupo interdisciplinario de profesionales. Este equipo recibe al paciente que se presenta a la consulta, lo evalúa desde el punto de vista médico-audiológico, lo informa de las posibilidades de un implante coclear, lo contiene y acompaña en el difícil proceso de información y toma de decisión y lo asiste durante todo el Programa de Implante Coclear (PIC).
 
 
Introducción

El Departamento de Implante Coclear de la Fundación Arauz comenzó con el Programa de Implante Coclear en el año 1988. En los comienzos, la intención del grupo de profesionales que lo integraba era diseñar, desarrollar y utilizar una prótesis coclear de electrodo simple extracoclear, basada en la estimulación analógica.
El oído humano esta dividido anato y fisiológicamente en tres porciones, oído externo, medio e interno.
Es ante la falla del oído interno cuando se puede pensar en la utilización de un implante coclear, el cual es una prótesis que recibe estímulos mecánicos los transforma en eléctricos y los envía por medio del nervio auditivo a los centros superiores.

1 - Esquema anatómico y fisiológico del oído humano

Resumiendo, su propósito es proveer información auditiva a individuos afectados de sordera sensorineural profunda bilateral. Mediante la transducción de los sonidos y las señales del habla en señales eléctricas una prótesis coclear instala o restaura parcialmente la percepción auditiva. (1)
Básicamente consiste de cuatro partes: micrófono, procesador del habla, sistema de transferencia de la señal y arreglo o vaina de electrodos. (2)

2 -Elementos que conforman el sistema (I.C)

El procesador de sonidos toma la señal acústica a través de un micrófono y la somete a un procesado específico para cada tipo de prótesis. La señal es entonces enviada vía acoplamiento inductivo a un dispositivo colocado en mastoides donde se encuentra la electrónica que recibe la señal eléctrica y la envía a un arreglo (vaina) de electrodos colocados, quirúrgicamente, en la rampa timpánica.
Los sujetos implantados con una prótesis coclear reciben beneficios que se pueden categorizar dentro de un amplio rango que va desde un apoyo a la lectura labial hasta una comprensión del lenguaje fluído sin apoyo de lectura labial.
Los resultados que se pueden obtener son ampliamente dependientes de factores como: sordera pre ó post-lingual, antigüedad de la sordera y edad al momento del implante, nivel de comunicación previo al implante, capacidad de aprendizaje, entorno familiar y social, estado psicológico, modalidad de habilitación ó rehabilitación del paciente. Los resultados también son dependientes del tipo de implante utilizado.

Como Funcionan los diferentes dispositivos para hipoacusicos

Los aparatos a utilizar en el caso de hipoacusia dependerán fundamentalmente de la intensidad de la misma.
El audífono convencional toma la energía sonora del medio, la amplifica y la dirige al conducto auditivo externo.
Esto significa que este aparato es útil para aquellos individuos que tienen la posibilidad de realizar la transformación de la energía mecánica en eléctrica, en pocas palabras, todavía tienen oído interno útil.
 

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Cuando el oído interno deja de ser funcionalmente útil no nos queda otra alternativa que su reemplazo por medio del Implante Coclear.
El Implante coclear toma la energía sonora del medio, la transforma en energía eléctrica y la dirige al nervio auditivo para que por medio de la vía auditiva arribe a los centros superiores.
(3) A un estimulo (A) igual para ambos dispositivos el audífono (B1) solo reacciona amplificando (C1) la señal recibida. Mientras que en el caso del implante coclear (B2) el aparato transforma la señal mecánica en un estimulo eléctrico con forma de pulso (C2).

Programa de Implante Coclear (PIC) – General –

Mencionamos aquí en términos generales, los movimientos del paciente dentro del Departamento de Implante; se detallan las diferentes etapas del programa cuando hay diferencias esenciales en el tratamiento de niños ó adultos entendiéndose que las otras etapas son comunes a ambos grupos de pacientes.
El contacto inicial del paciente con los miembros del equipo, es con el área médica. El paciente asiste a la consulta y se le indican los estudios necesarios para la evaluación audiológica.

Decisiones:
- Edad para colocar el implante
- Selección del Oído a implantar

Dispositivo a utilizar:
Anestesia
Incisión
Vía quirúrgica

Si se trata de un paciente adulto, es muy probable que ya tenga los estudios mínimos necesarios que confirmen su condición auditiva. Si los estudios no son actuales, se indica una nueva evaluación y se completa con los que se indican más adelante.
Los estudios se realizan simultáneamente con una entrevista del paciente con el área clínica.
El área clínica está compuesta por profesionales que reciben a la familia del paciente, la orientan, explican cuales son las posibilidades de un niño con dificultades auditivas y le mencionan en forma muy general distintos tipos de prótesis, convencionales y no convencionales.
En esta etapa del proceso es probable que se tenga una idea muy aproximada de las condiciones audiológicas si el paciente es un niño, aunque por la edad del mismo y su nivel de expresión oral, se puede predecir si hay algún grado de compromiso auditivo. Esta entrevista, ayuda a los padres a sobrellevar el período de estudio con un poco de alivio al sentir que hay un equipo de profesionales que lo apoya y técnicas de ayuda auditiva posibles de ser aplicadas.
De acuerdo a los resultados de los estudios realizados, se coloca al paciente en un plan intensivo de estimulación auditiva con el mejor audífono que resulte de una selección.
El período de entrenamiento debe extenderse el tiempo suficiente como para lograr datos precisos sobre los posibles beneficios del audífono pero no demasiado de modo de no afectar el resultado que se espera obtener, el que seguramente es fuertemente dependiente del momento en el que se colocaría un implante coclear.
La evaluación de los estudios que se realizan es efectuada por todo el grupo de trabajo el que decide si el paciente es candidato a recibir una prótesis implantable.
Los estudios para la evaluación del nivel auditivo del paciente y su determinación para recibir un implante coclear dependen de las siguientes características: adulto ó niño, prelingual ó postlingual.
 

Momento de Sordera y Lenguaje
- Prelingual Nunca tuvo lenguaje
Un individuo es sordo prelingual cuando su sordera se presento
antes de que desarrollara el lenguaje.
- Perlingual Tuvo lenguaje y lo perdió
Si desarrollo lenguaje pero perdió la audición antes de los 6 años
lo irá perdiendo en la medida que no exista una recuperación auditiva.
- Postlingual Tuvo y tiene lenguaje
Si desarrollo lenguaje y lo pierde luego de los 10 años cambiara las
caracteristicas del mismo pero no lo perdera
Cuando se tiene el diagnóstico completo y el programa pre-implante adecuado al paciente, este vuelve a ser atendido por el área clínica. Es entonces ampliamente informado acerca de las características de la prótesis coclear propuesta y de las etapas del programa.

La elección del tipo de implante se realiza en base a los siguientes aspectos:

• médicos
• psicológicos
  
• audiológicos
  
• lingüísticos

En términos generales el PIC está dividido en las etapas que a continuación se consignan:

I Selección de pacientes
1. Evaluación médica
2. Evaluación audiológica
3. Evaluación psicológica

II Programa pre-implante
1. Entrevistas con pacientes y entorno familiar
Durante las mismas se realizan la anamnesis donde se recaudan datos acerca de la historia audiológica y lingüística del niño, brindando también información a los padres sobre los pasos del PIC.
El desarrollo de la comunicación, habla y lenguaje se da en conjunto con el desarrollo social y cognitivo del niño y es de vital importancia el medio en el cual se produce.
2. Evaluación de habilidad auditiva para la percepción de habla
3. Entrenamiento Auditivo con prótesis convencional de ser necesario
4. Evaluación pedagógica (en niños)
5. Psicoprofilaxis quirúrgica

III Cirugía
Las técnicas a utilizar dependerán del desarrollo anatómico oído y del estado de la coclea.
En los casos de anatomía y estado coclear normal se pueden utilizar dos técnicas:
A- Vía timpanotomia posterior
B- Vía aticotomía
Por que? Se desarrollo esta nueva vía quirúrgica (B) con la idea de disminuir los riesgos

Disminución de Riesgos
- Inmediatos Riesgo facial en la T.T.P.
- Encendido y Estimulación Estimulación facial por electrodos no insertados
- Mediatos Reabsorción pared posterior C.A.E. óseo
Granulaciones en C.A.E.
Procesos Crónicos en cavidades neumáticas

IV Programa post-implante - Habilitación - Rehabilitación

1. Encendido del procesador de sonidos del implante coclear
2. Evaluaciones - Ajustes de los parámetros del estímulo eléctrico.
3. Elaboración del Programa de trabajo individual
4. Evaluación audio-fonético-lingüístico
5. Evaluación y seguimiento psicológico - orientación familiar
6. Evaluación y Asesoramiento pedagógico
7. Orientación a profesionales a cargo de la habilitación - rehabilitación
8. Ajustes del Programa de rehabilitación

La función del implante coclear es proveer al niño de la capacidad auditiva para integrarse al mundo sonoro y adquirir un nivel de lenguaje oral de un modo más espontáneo ayudándolo a comprender cómo valerse de esta nueva habilidad (auditiva) para lograr dicho propósito.
Por tal motivo se hace hincapié en la orientación familiar para el buen desarrollo de este programa de entrenamiento pre y post-implante coclear.
Se considera candidato para incorporarse a este programa a los niños(dos años de edad) que presentan una hipoacusia profunda bilateral de origen coclear, los que no obtienen a través de una prótesis auditiva convencional un buen rendimiento para la percepción y adquisición del lenguaje.
El grupo de implante coclear es un grupo interdisciplinario en el que varias disciplinas se desarrollan en paralelo y por lo tanto se considera fundamental el trabajo del psicólogo.
Se trabaja con el paciente y para el paciente desde cada sector, evaluándolo y controlándolo desde todos los posible ángulos.
La función del psicólogo es dar apoyo terapéutico al paciente, adulto o niño y su familia, ya que de muchas maneras todo el grupo familiar ingresa al Programa de Implante Coclear.
En el caso de la necesidad de un I.C. en un adolescente el tema es controvertido. El adolescente está pasando por una etapa de desestructuración en la búsqueda de nuevas identificaciones. Es un constante ir y venir entre la dependencia familiar y el deseo de independencia, donde su grupo de amigos pasa a ser grupo de referencia. Al proponerle al adolescente la colocación de un IC, se le plantea quedar afuera de ese grupo con el que se identifica. No se puede pedir a los padres que se hagan cargo de la decisión ya que sería predisponer a que el implante esté en medio de un corte, corriendo el riesgo de que el aparato se use como objeto de disputa.
La decisión la tiene que tomar el paciente, descubriendo su deseo de escuchar y de conectarse con el mundo sonoro.
No sólo es importante el deseo del paciente de escuchar.
La contención del grupo familiar es indispensable para lograr buenos resultados. En los casos donde estas variables fallan se tendría que re-evaluar la colocación de la prótesis.
Aunque en un principio se pensó en no implantar adolescentes, se ha llegado a la conclusión que con un intenso trabajo de apoyo psicoterapéutico tanto con el paciente como con la familia, puede llegarse a un feliz resultado.
Desde el punto de vista psicológico, no se descarta la posibilidad de colocarle un IC a pacientes con patologías agregadas, como ceguera, retardo mental o parálisis cerebral.
El trabajo será seguramente más intenso y específico tanto con el paciente como con la familia. En estos casos lo que varía es la expectativa de los resultados a obtener.

Resultados

Para evaluar los resultados y poder hacer comparación entre los diferentes pacientes hacemos dos valoraciones. (- 3 -)
Una de ellas es la categorizacion (1 a la 8) que si bien nos da una idea de los alcances los hace con menos detalle que la puntuación (0 a 100).
Por ejemplo si un paciente oye mas que con el audífono le corresponde 1 punto y si discrimina palabras en contexto, con y sin labio lectura le corresponderán 12 .

Si tomamos los 40 implantes con mas de 40 meses de colocados los resultados obtenidos son:

Línea azul Pacientes post – linguales I.C. multicanal
Línea azul sin relleno Pacientes post – linguales I.C. monocanal
Línea roja Pacientes Pre – linguales I.C. multicanal
Línea roja sin relleno Pacientes Pre – linguales I.C. monocanal
Línea roja - marco negro Pacientes Pre – linguales I.C. monocanal (niño)
 
Viendo la tabla determinamos el puntaje que alcanzaron los pacientes pudiéndose hacer la comparación según:
 
Tipo de implante : Si es mono o multicanal
Edad del paciente : Si es un niño o un adulto
Momento de sordera : Si el paciente es pre o post – lingual
 
En la siguiente tabla vemos que el 12.5% de los pacientes tienen un implante monocanal y la puntuación alcanzada es el 40% de los implantados entre los 25 y 50 puntos mientras que en el 60% solo alcanzan los 25 puntos.
En el 87.5% de los casos se utilizo un implante multicanal, alcanzando el 71.42% de los pacientes entre 75 y 100 puntos, el 17.14% entre los 50 y 75, el 11.42% entre los 25 y 50 puntos y en ningún caso los resultados fueron menores a los 25 puntos.
 

En la siguiente tabla hacemos la comparación de los resultados entre todos los implantes multicanales y las variables son la edad del paciente y el momento de la presentación de la sordera.
 

 Por los resultados queda bien en claro que los alcances de un implantado bien reeducado son excelentes, permitiendo la socialización del individuo e insertándolo en el sistema laboral.