El Vértigo es un motivo de consulta frecuente en los consultorios, tanto de médicos generalistas como de otras especialidades. Intentaremos con este módulo refrescar conceptos sobre esta patología, para poder actuar con eficacia en las crisis agudas y planear una estrategia de diagnóstico y tratamiento adecuado para cada paciente.
El paciente concurre habitualmente más preocupado por la necesidad de verse libre de los molestos síntomas que, según la intensidad del cuadro, le impiden desarrollar su vida en forma normal, y en la mayoría de las ocasiones les provoca un cierto grado de angustia, por desconocer su etiología.        
                             
1. Exámen Otoneurológico

Existen dos aspectos fundamentales a tener en cuenta:

• Jerarquización de los síntomas
  
• Cronología de los síntomas.

El primer paso para poder llegar a un diagnóstico es determinar claramente qué es lo que siente el individuo.
Mareo: síndrome caracterizado por vértigo, náuseas y vómitos, malestar general y angustia que generalmente se observa en las patologías laberínticas.
Esta forma de malestar puede adquirir distintas formas: vértigo, pulsión, inestabilidad, oscilopsia, visión nublada, etc.,

1.1. Síntomas Habituales

Vértigo: sensación de giro o rotación en el espacio.

• Puede ser objetivo o subjetivo, pero no es importante su distinción.
  
• La dirección en que gira la sensación, sí es importante; las imágenes se desplazan hacia el lado en que bate la fase rápida del nistagmo; la mayoría de las veces el paciente no lo recuerda.
  
• Se desarrolla generalmente en el plano horizontal.

Pulsión: sensación de empuje

• Se percibe para el mismo lado de la lesión o en sentido vertical, en forma ascendente o descendente.
  
• La propulsión o retropulsión generalmente no se deben a patología vestibular sino a lesión de los Núcleos Basales.
  

Inestabilidad = Desequilibrio: sensación de piso movedizo o caída sin dirección precisa.

• Como síntoma aislado no implica alteración de algún sistema sensorio, por lo tanto se debe interrogar sobre la presencia de algún otro síntoma.

Oscilopsia: sensación de que los objetos tienen una ligera oscilación.

• Se ve en pacientes con arreflexia vestibular de causa ototóxica.
  
• Puede ser mal interpretado como un vértigo posicional.
  
• De repetirse muchas veces puede desencadenar inestabilidad y, en pacientes susceptibles, puede llegar a plantear un cuadro vertiginoso.

Aclarados los síntomas más corrientes es conveniente tratar de precisar:

Cuándo comenzaron: si es posible indicar el momento de comienzo: patología aguda. Si al paciente le es difícil indicarlos: patología crónica.
Cómo comenzaron: si fue en forma brusca (por ej. Parálisis Vestibular, Menière), o si fue progresivo (intoxicaciones, otorreas).
Cuánto duraron.
Maniobras desencadenantes: si el mareo se produce con los cambios de posición:
- dirigir la atención al Aparato Vestibular
- evaluar el sistema vascular cerebral; de estar éste afectado la sintomatología se produce al pasar al ortostatismo, hay visión borrosa durante el episodio y no vértigo.

1.2. Síntomas Concomitantes

Acúfenos: indican la estrecha relación del Aparato Vestibular con el Auditivo.
Náuseas y vómitos: acompañan frecuentemente a los Síndromes Vertiginosos de cierta intensidad.
Diplopía: debe hacernos pensar en un origen central del cuadro.
Cefaleas: si es intensa y de comienzo brusco junto con el cuadro vertiginoso debemos pensar en un accidente vascular                     hemorrágico del tronco; si es una cefalea persistente y acompaña al vértigo por un tiempo prolongado puede tratarse de una cefalea tensional.
Conciencia: siempre está conservada en los trastornos vestibulares.

2. Nistagmus

Vestibular:

• Son los movimientos oculares involuntarios que se producen cuando las aferencias vestibulares son más intensas de un lado que del otro.
  
• Se produce una desviación lenta hacia el lado de menor respuesta (fase tónica) y por acción de la Sustancia Reticular un retorno rápido al lado sano.
  
• Es siempre unidireccional.
  
• Aumenta con las gafas de Frenzel (impiden la fijación de la vista).
  
• Si es por anulación vestibular el componente rápido es hacia el lado sano.
  
• Habitualmente disminuye de intensidad con el correr del tiempo.

Central:

• Es multidereccional: en Nistagmus vertical es siempre central.
  
• No aumenta, pudiendo disminuir con las gafas de Frenzel.
  
• Puede ser de distinta amplitud para ambos ojos.
  
• Puede ser continuo, permanente e incluso puede aumentar de intensidad con el tiempo.

2.1. Electonistamografía

Exámen complementario que permite cuantificar en cantidad, intensidad y tiempo los movimientos oculares producidos en forma espontánea, o provocados por la estimulación con cambios posicionales o térmica del laberinto. Es un estudio de bajo costo. Produce cierto disconfort y mareos en los pacientes sensibles al estimular en laberinto. Es especialmente útil para diferenciar un cuadro periférico de uno central.

3. Vértigos Centrales y Periféricos

4. Patologías mas Frecuentes

4.1. Periféricas

Enfermedad de Meniere: patología del Oído Interno caracterizada por vértigos y acúfenos producidos por una distensión del sistema endolinfático.

• Hipoacusia fluctuante, unilateral y progresiva, que se recupera luego de los primeros ataques, dejando cada episodio alguna lesión permanente adicional.
  
• Vértigo en crisis bien definidas con síntomas neurovegetativos, que duran de 20’ a 24 hs.
  
• Nistagmus vestibular (periférico) durante las crisis.
  
• Acúfenos : preceden a las crisis con un aumento en la intensidad o en el tono.
  
• Sensación de plenitud en el oído.
  
• El paciente está lúcido, orientado, sin síntomas neurológicos.
  

Síndrome propioceptivo cervical

Vértigo posicional paroxístico benigno: crisis vertiginosa rotatoria con Nistagmus cuando el Paciente adopta una posición característica.

• El cuadro tiene fatiga
  
• Rara vez presenta alteraciones auditivas .
  
• No produce lesión deficitaria vestibular (Electonistagmografía : pruebas calóricas normales).
  

Neuronitis vestibular: crisis vertiginosas intensas de horas de duración, que ceden con el paso del tiempo hasta desaparecer.

• No hay una posición desencadenante
  
• La audición es normal, a veces acúfenos leves.
  
• No hay signos neurológicos.
  
• Hay una hipo o arreflexia vestibular.
  
• 50% de los pacientes refieren haber padecido una infección de vías aéreas superiores días antes del cuadro.
  

Laberintitis: infección del Laberinto; secundaria a Otitis Media Aguda o Crónica por propagación de la infección a través de la Ventana Oval o Redonda. También puede originarse por Meningitis.

• Fallo vestibular súbito.
  
• Vértigo rotatorio intenso.
  
• Gran componente neurovegetativo.
  
• Dura días.
  
• Produce cofosis brusca e irrecuperable.
• Hay Laberintitis transitorias denominadas "serosas" con recuperación del oído interno al cesar la infección.

Traumatismos: las fracturas del hueso Temporal pueden dar según la línea de fractura arreflexia vestibular, cofosis y parálisis facial. Se pueden acompañar de otorragia y otolicuorrea. El vértigo cesa al establecerse la compensación central.

Tóxicos: por drogas ototóxicas ( ej. Aminoglucósidos); se produce una inestabilidad progresiva, mas acusada por la noche (disminuye la fijación visual).

Neurinoma del VIII par: produce una inestabilidad progresiva, mal definida y raramente vértigo, ya que el crecimiento lento del tumor permite la compensación central.

• Hay hipo o arreflexia vestibular
  
• Nistagmo vestibular (periférico) latente (aumenta con las gafas de Frenzel)
  
• Hipoacusia progresiva unilateral habitualmente
  
• Puede dar en ciertos casos un cuadro súbito de hipoacusia y fallo vestibular.

4.2. Centrales

Insuficiencia Vértebro Basilar: produce un cuadro de breve duración; habitualmente existen síntomas asociados.
Accidentes Cerebro-Vasculares: se presentan vértigos si hay lesión de las vías córticovestibulares. Hay gran sintomatología neurológica asociada.
Tumores del S.N.C.: los tumores que afectan por infiltración o compresión los Núcleos Vestibulares ( tumores de fosa posterior ).Dan un vértigo mal definido y en sus estados iniciales puede pasar desapercibido.
Esclerosis Múltiple: enfermedad desmielinizante que evoluciona por brotes. Un 10% comienza con crisis vertiginosas y Nistagmus central. Es infrecuente la hipoacusia. Siempre se asocia con otros síntomas neurológicos.
- Hay hiperreflexia vestibular en la Electonistagmografía por lesión de las vías Cerebelo-vestibulares.

5. Tratamiento

La mayor demanda del paciente en un principio, es verse libre de los síntomas; para ello nos resulta imprescindible tener un diagnóstico de la localización de la afectación ya que la medicación sintomática, si bien puede resultar útil antes de arribar a un diagnóstico puede enmascarar la patología de base.

A - Medicación
Pueden usarse:

• Beta - Histidina (vía oral)
  
• Vasodilatadores, Neurotrópicos. (Cinarizina , Idebenona, Buflomedil, etc.)
  
• Sedantes menores, ansiolíticos. (Diazepam - Lorazepan)
  
• Sedantes mayores ( si el cuadro lo requiere Ampliactil - Fenergan)
  
• Antivomitivos (Metoclopramida)
  
• Reposo en la posición que más alivie los síntomas.

B - Rehabilitación Vestibular
Consiste en la estimulación de las áreas del S.N.C. no afectadas, para el mantenimiento del equilibrio Acelera el fenómeno de "recuperación funcional" o compensación laberíntica mediante la realización de ejercicios dirigidos.Es de vital importancia la motivación del paciente y que no haya una inhibición farmacológica del S.N.C.